張彥會

（河南省鄭州市金水區(qū)總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

近年來由于分娩年齡升高、孕期肥胖及產(chǎn)科干預(yù)（催產(chǎn)素、人工破膜及引產(chǎn)等的使用）等影響，促使Friedman產(chǎn)程標準的臨床使用適應(yīng)性日益降低[1]。近年來結(jié)合國內(nèi)外臨床實踐經(jīng)驗及研究結(jié)果，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科組于2014年發(fā)表“新產(chǎn)程標準及處理的專家共識”，倡導(dǎo)、推薦臨床使用新產(chǎn)程標準[2-3]。較Friedman產(chǎn)程標準相比，新產(chǎn)程標準對第二產(chǎn)程時限進行了定義，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，延長第二產(chǎn)程時限對降低陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率具有重要影響，但延長第二產(chǎn)程時限是否將對妊娠結(jié)局、母嬰預(yù)后等造成不利影響卻有待臨床進一步研究[4-5]。鑒于此，本研究將觀察新產(chǎn)程標準中第二產(chǎn)程時限延長對妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2017年12月自愿于本院分娩的初產(chǎn)婦188例臨床資料，將2016年1月-2016年12月實施舊產(chǎn)程管理標準的47例初產(chǎn)婦臨床資料組成對照組，將2017年1月-2017年12月實施新產(chǎn)程標準管理的141例初產(chǎn)婦臨床資料組成觀察組，同時依據(jù)第二產(chǎn)程時限將觀察組分為A1組（47例，2 h≤第二產(chǎn)程時長 ＜2.5 h）、A2組（47例，2.5 h≤第二產(chǎn)程時長＜3 h）、A3組（47例，第二產(chǎn)程時長 ≥3 h）。對照組：年齡21～39歲，平均（28.86±2.41）歲；孕周38～42周，平均（39.85±0.43）周。A1 組：年齡20～39歲，平均（28.84±2.39）歲；孕周38～42周，平均（39.86±0.40）周。A2 組：年齡 21～41歲，平均（28.81±2.45）歲；孕周38～42 周，平均（39.82±0.40）周。A3組：年齡20～42歲，平均（28.89±2.43）歲；孕周38～42周，平均（39.87±0.38）周。各組基本資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ①均為單胎、足月胎，均為初次妊娠、頭先露者；②入選患者臨床資料完善，且對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①伴有子宮手術(shù)史者；②妊娠合并癥、并發(fā)癥者；③胎兒畸形、巨大兒者；④分娩鎮(zhèn)痛者；⑤嚴重心、肝、腎功能不良或貧血者。

1.3 方法

觀察各組剖宮產(chǎn)率=（剖宮產(chǎn)人數(shù)/總例數(shù)）×100%、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率=（產(chǎn)鉗助產(chǎn)人數(shù)/總例數(shù)）×100%、會陰側(cè)切率=（會陰側(cè)切人數(shù)/總例數(shù)）×100%、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血及新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒住院率。分娩、產(chǎn)褥期生殖道遭受病原菌入侵，并導(dǎo)致局部或全身感染，產(chǎn)婦伴有發(fā)熱癥狀，并且發(fā)熱38℃≥1次即可判定為產(chǎn)婦感染；胎兒娩出24 h內(nèi)，出血量＞500 ml則可判定為產(chǎn)后出血；采用阿普加（Apgar）評分對新生兒窒息情況進行判定，Apgar評分共10分，其中正常分值8～10分；輕度窒息4～7分，重度窒息0～3分；胎心心率 ＜120次 /min或 ＞160 次 / min，且監(jiān)測胎心率呈現(xiàn)快慢不均變化可判定為胎兒窘迫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組妊娠結(jié)局對比

對照組、A1組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；較對照組相比，A2組、A3組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率相對較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 各組妊娠結(jié)局對比 例（%）

2.2 各組母嬰預(yù)后對比

對照組與A1組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A2組產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A3組新生兒窒息發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；較對照組相比，A2組產(chǎn)褥感染發(fā)生率、A3組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率相對較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 各組母嬰預(yù)后對比 例（%）

3 討論

分娩作為一種自然生理過程，若于產(chǎn)時過度干預(yù)極易對分娩造成負面影響，增加剖宮產(chǎn)率與產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生風險[6]。近年來，隨著人們婚育觀念日益改變且產(chǎn)科干預(yù)不斷增多，促使傳統(tǒng)Friedman產(chǎn)程圖遭受到了越來越多的醫(yī)學(xué)研究者的質(zhì)疑[7]。多數(shù)研究證實，F(xiàn)riedman產(chǎn)程管理中產(chǎn)程時限受限，并將較早地對產(chǎn)婦實施干預(yù)，故其已無法良好適用于當今產(chǎn)科分娩管理中，并指出若產(chǎn)科繼續(xù)利用Friedman產(chǎn)程圖處理產(chǎn)時問題，將會導(dǎo)致醫(yī)療過度干預(yù)，這可于一定程度上減少陰道自然分娩率、增加母嬰不良結(jié)局[8-9]。

近年來，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定并推薦了新產(chǎn)程標準，表明若未見胎兒頭盆不稱或胎兒窘迫，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦采取自然分娩[10]。其中第二產(chǎn)程作為分娩重要時期，即胎兒娩出期，該期間產(chǎn)婦痛感及宮縮強度增加，極易延長第二產(chǎn)程，促使新生兒窒息或胎兒窘迫等。新產(chǎn)程標準中延長了第二產(chǎn)程時限，分別規(guī)定經(jīng)產(chǎn)婦、初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程≥2 h（硬膜外阻滯者≥3 h）、第二產(chǎn)程≥3 h（硬膜外阻滯者≥4 h）[11-12]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程標準中延長了第二產(chǎn)程時限，而較舊產(chǎn)程標準相比，其降低了對產(chǎn)婦的過度醫(yī)療干預(yù)，并于保障母嬰安全條件下，指出產(chǎn)婦若無產(chǎn)程停滯癥狀，需給予產(chǎn)婦繼續(xù)試產(chǎn)機會[13-14]。趙娜[15]等研究中對新產(chǎn)程標準、舊產(chǎn)程標準的應(yīng)用進行了對比，其研究結(jié)果得出，較舊產(chǎn)程標準相比，新產(chǎn)程標準有助于促使產(chǎn)程時限延長，增加產(chǎn)婦試產(chǎn)機會，利于避免產(chǎn)時過度干預(yù)，減少剖宮產(chǎn)率。本次研究結(jié)果得出，對照組與A1組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率、胎兒窘迫、新生兒住院率及A2組新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率及A3組新生兒窒息發(fā)生率相比無顯著差異；但較對照組相比，A2組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)褥感染發(fā)生率及A3組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒住院率相對較高，由此可見，若依據(jù)舊產(chǎn)程標準對第二產(chǎn)程時限進行控制，將導(dǎo)致部分產(chǎn)婦失去試產(chǎn)機會，增加剖宮產(chǎn)率，但若產(chǎn)程時限≥2.5 h，尤其針對產(chǎn)程時限≥3 h的產(chǎn)婦，將對其自身及新生兒的安全造成一定的不利影響。為此臨床上應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦個體實際情況，針對產(chǎn)程時限延長≥2.5 h、產(chǎn)程進展緩慢者應(yīng)強化對其羊水、胎心的監(jiān)測，以減少對新生兒及產(chǎn)婦的不利損傷。

綜上所述，新產(chǎn)程標準中第二產(chǎn)程時限延長 ＜2.5 h并未增加母嬰危險性，但可減少產(chǎn)時干預(yù)，提升陰道順產(chǎn)率，但針對產(chǎn)程時限≥2.5 h，尤其針對產(chǎn)程時限≥3 h時，將對妊娠結(jié)局、母嬰預(yù)后造成不利影響。