王凱，周學(xué)偉

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院 微創(chuàng)外科，河南 南陽 473000）

急性膽囊炎屬于腹部外科常見的急腹癥，由膽管堵塞或外源病原菌侵入所致的器質(zhì)性炎癥，臨床表現(xiàn)為右上腹劇痛、腹肌強(qiáng)直等，發(fā)病率極高且易反復(fù)發(fā)作[1-2]。急性膽囊炎多突然發(fā)病，并存在惡心、嘔吐、忽冷忽熱等癥狀，一旦癥狀涉及膽囊周圍，將進(jìn)一步加劇患者病情，造成右上腹部疼痛難忍，不能觸碰[3]。開腹膽囊切除術(shù)是以往臨床救治急性膽囊炎的常用手段，雖能改善患者病情，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床中被廣泛使用，它與開腹手術(shù)相比創(chuàng)傷較小，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。本研究旨在分析腹腔鏡手術(shù)在急性膽囊炎中的治療效果，為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月- 2018年8月就診于本院的急性膽囊炎患者90例為研究對(duì)象，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；入選患者或家屬簽署知情同意書。將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組45例，男30例，女15例；年齡60～84 歲，平均（73.21±4.97）歲；病程 1～12 d，平均（4.24±0.98）d。研究組45例，男28例，女17例；年齡61～82歲，平均（73.18±4.93）歲；病程1～11 d，平均（4.21±0.95）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方式

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生實(shí)施且在全麻下進(jìn)行操作。對(duì)照組行常規(guī)開腹手術(shù)治療：做一10～14 cm切口于肚臍上緣，分離膽囊周圍血管，用電鉤剝離膽囊，并將其切除。膽囊的殘端以生物肽夾夾閉，隨后實(shí)施電凝。放入引流管，常規(guī)縫合手術(shù)切口。研究組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：取平臥位，創(chuàng)建人工氣腹，氣腹壓保持約為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在臍上緣用10 mm穿刺套管戳孔作為觀察孔，經(jīng)此置入腹腔鏡 ；在右鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)右下方2 cm左右位置用5 mm穿刺套管戳孔作為觀察孔，置入無創(chuàng)牽引鉗；于劍突下方2 cm左右位置用10 mm穿刺套管戳孔作為主操作孔，經(jīng)此置入手術(shù)剪、分離鉤、施夾器等器械。提起膽囊壺腹部，置入腔鏡，依次分離后部腹膜，將膽囊管前腹膜打開，并切斷、結(jié)扎膽囊管。打開膽囊三角后，對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，對(duì)膽囊管分離解剖至膽囊壺腹部，需靠近膽囊壺腹部腹腔壁，將膽囊管取出，取出結(jié)石，電凝止血。確定無殘余結(jié)石后，常規(guī)縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組切口長度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次通氣時(shí)間與進(jìn)食時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)。分別于兩組患者術(shù)前、術(shù)后8 d抽取5 ml空腹靜脈血，行10 min的3 000 r/min離心操作，取上清液，使用FACSCalibur 流式細(xì)胞儀（美國BD公司）測(cè)定細(xì)胞免疫功能指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+。記錄兩組術(shù)后切口感染、腹腔出血、膽汁性腹膜炎、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與對(duì)照組比較，研究組切口長度較小，術(shù)中出血量較少，手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后首次通氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （）

組別 例數(shù) 切口長度/cm手術(shù)持續(xù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml住院時(shí)間/d術(shù)后首次通氣時(shí)間/h腸鳴音恢復(fù)時(shí)間/h 進(jìn)食時(shí)間/h對(duì)照組 45 12.25±2.13 58.74±11.21 61.30±13.51 6.31±1.01 116.42±15.71 83.20±8.27 95.63±10.38研究組 45 3.45±0.98 43.20±12.36 23.56±6.69 3.17±0.92 68.79±11.20 61.29±7.45 81.17±9.25 t值 25.178 6.247 16.793 15.418 16.561 13.205 6.977 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組細(xì)胞免疫功能比較

兩組術(shù)前細(xì)胞免疫功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組CD3+、CD4+水平均明顯提高，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組細(xì)胞免疫功能比較 （，%）

表2 兩組細(xì)胞免疫功能比較 （，%）

組別 例數(shù) CD3+CD4+CD8+術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 45 29.45±6.6241.68±7.408.2630.00029.56±5.3342.30±6.1210.5310.000 25.47±4.0524.72±4.89 0.792 0.430研究組 45 29.56±6.9236.75±6.105.2290.00028.61±5.5433.20±5.24 4.038 0.000 25.43±4.2726.44±4.28 1.121 0.266 t值 0.077 3.449 0.829 7.577 0.046 1.776 P值 0.939 0.001 0.409 0.000 0.964 0.079

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組中出現(xiàn)1例（2.22%）切口感染、1例（2.22%）膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（2/45）；對(duì)照組中出現(xiàn)2例（4.44%）切口感染、1例（2.22%）腹腔出血、1例（2.22%）膽汁性腹膜炎、3例（6.67%）膽漏，并發(fā)癥發(fā)生率為15.56%（7/45）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.577，P=0.006）。

3 討論

急性膽囊炎屬于消化系統(tǒng)疾病之一，以膽囊局部水腫、炎癥和結(jié)構(gòu)不清晰等為病理表現(xiàn)，發(fā)病率隨著年齡的增加呈明顯增高趨勢(shì)[5]。因老年人多伴有多系統(tǒng)疾病、器官功能的退化，患膽囊炎后易造成膽囊穿孔、化膿等并發(fā)癥，加上患者耐受力較差，對(duì)體溫調(diào)節(jié)與疼痛的反差較大，且臨床表現(xiàn)缺乏典型性，多數(shù)患者就診時(shí)病情較為嚴(yán) 重[6]。

開腹膽囊切除術(shù)是臨床治療急性膽囊炎的有效方式，但術(shù)中切口較長，對(duì)患者的損傷程度相對(duì)較重，增加患者術(shù)后疼痛感，而延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且腹腔臟器暴露時(shí)間相對(duì)較長，術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[7]。

徐華明[8]分析顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)救治急性膽囊炎切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、引流率、下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛劑使用率、住院時(shí)間明顯低于開腹手術(shù)，且血糖測(cè)定值、皮質(zhì)醇、腎上腺素、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）較低。本研究結(jié)果顯示，研究組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于行開腹手術(shù)的對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似，提示腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎與開腹手術(shù)相比臨床療效確切，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小且并發(fā)癥發(fā)生率低，利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)式安全可靠。主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)中切口較小，可減輕對(duì)患者機(jī)體造成的損傷，膽道的完整性可有效保留，不僅能減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可大大縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。一般情況下，機(jī)體血清中免疫球蛋白的濃度處于相對(duì)恒定狀態(tài)，手術(shù)會(huì)過度消耗免疫球蛋白，因而造成機(jī)體免疫功能紊亂。本研究中兩組患者術(shù)后CD+、CD+水平均升高，但研究組CD+、CD+3434水平低于對(duì)照組，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫細(xì)胞功能的影響小于開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)野清晰，術(shù)中可對(duì)腹腔實(shí)施全面探查，無需擴(kuò)大切口操作便可將病灶清除，利于減少術(shù)中失血量，減輕術(shù)后疼痛感，對(duì)腹腔臟器的干擾較少，利于術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)一步加快胃腸功能恢復(fù)，利于機(jī)體功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎患者具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可有效縮短康復(fù)時(shí)間，且對(duì)患者的免疫功能影響較小。