李 雪 張申眾 袁秀敏 門桐林 張 璐 王 艷

肺癌是近年來(lái)世界范圍內(nèi)死亡率、發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，2011年世界新增患者高達(dá)160萬(wàn)，在所有惡性腫瘤新增患者中占13%左右，肺癌致死共140萬(wàn)例，占惡性腫瘤致死例數(shù)的23%[1]。肺癌5年生存率仍不足20%，這與肺癌確診時(shí)間較晚，患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)以及缺乏根治方法密切相關(guān)。目前該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)診斷，主要采用支氣管鏡、CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢以及超聲內(nèi)鏡下支氣管針吸活檢[2-3]。CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、敏感度高，因此在臨床廣泛使用。本研究分析了CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺在早期肺癌中的診斷價(jià)值，并與超聲進(jìn)行對(duì)比，分析年齡、病灶大小、穿刺深度對(duì)CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺癌敏感度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2017年6月1940例疑似肺癌患者資料。男性1106例，女性834例；年齡28～75歲，平均(65.01±8.12)歲。按獲取活檢組織方法不同分為2組，CT組970例，男性541例，女性429例；年齡28～72歲，平均(64.21±7.91)歲。超聲組：男性565例，女性405例；年齡33～75歲，平均(66.98±9.12)歲。2組均經(jīng)手術(shù)獲取病理組織活檢確診，2組患者年齡、性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P均>0.05，有研究可行性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①胸CT提示有塊狀、結(jié)節(jié)狀，且直徑>5 mm的可穿刺病灶；②凝血功能、血常規(guī)、心電圖正常，HIV、梅毒檢測(cè)為陰性；③患者家屬及其本人了解本研究的意義、穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及必要性，自愿行穿刺活檢，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；②無(wú)>5 mm的可穿刺病灶；③患者不配合研究。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：在穿刺活檢前充分評(píng)估各種安全因素，例如病灶位置、病灶大小、與鄰近血管的關(guān)系；活檢前必須獲得最近的凝血功能信息，排除凝血異常；要充分了解病灶位置、大小、血管走形及活檢部位結(jié)構(gòu)，進(jìn)行高質(zhì)量閱片。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：采用高清128層CT機(jī)(Optima CT660；美國(guó)GE)，活檢槍、17G及16G活檢針。行常規(guī)CT平層掃描，明確患者病癥位置，根據(jù)時(shí)機(jī)情況選擇體位，層厚為1.5～3 mm，進(jìn)行病灶局部掃描，將十字光標(biāo)橫線對(duì)準(zhǔn)病灶最大徑做標(biāo)記，將橫向光標(biāo)與距病灶的最近的金屬絲交點(diǎn)作為穿刺位點(diǎn)，常規(guī)消毒，行利多卡因(2%)局部麻醉，患者屏氣時(shí)進(jìn)針，針尖刺入病灶內(nèi)，患者再次屏氣，采集樣品：使用甲醛(10%)固定樣本，行病理組織學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查；結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，術(shù)畢封閉穿刺位點(diǎn)，在20 min后再次掃描，主要觀察患者病灶、氣胸、針刀周圍實(shí)時(shí)性出血等發(fā)生情況。使用全自動(dòng)生化分析儀(Roche公司；MODULAR)測(cè)量血清NSE、CEA、CYFRA21-1，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書操作，其陽(yáng)性界值分別為15.0 μg/l，3.3 μg/l，5.0 μg/l。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：根據(jù)胸CT確定病灶位置，超聲探查病變部位以及病變與周圍組織的關(guān)系，與胸壁的距離，確定穿刺位置、路徑、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度。穿刺位置經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾，麻醉處理后用消毒穿刺引導(dǎo)探頭再次核對(duì)上述信息，實(shí)施超聲動(dòng)態(tài)檢測(cè)和引導(dǎo)下穿刺活檢，活檢組織2～3次，獲取組織經(jīng)10%甲醛溶液固定并送檢。均以手術(shù)取樣活檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)取樣獲得的病理組織學(xué)診斷結(jié)果為準(zhǔn)，對(duì)比2組特異度、敏感度、誤診率、漏診率。對(duì)比2組并發(fā)癥。進(jìn)一步分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢受年齡、病灶大小及穿刺深度的影響情況，根據(jù)年齡不同分組，≤30歲、>30～40歲、>40～50歲、>50～60歲、>60～70歲、>70歲，對(duì)比各組CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷該病敏感度；根據(jù)病灶大小不同分為<2 cm、2～3 cm、4～5 cm、6～7 cm、>7 cm；按穿刺深度不同分為<3 cm、3～5 cm、6～9 cm、>9 cm，對(duì)比各組敏感度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

2.1.1 2組診斷結(jié)果及其各自手術(shù)取樣病理確診結(jié)果比較 CT組診斷結(jié)果：肺癌患者為585例，其中腺癌303例、鱗癌212例、小細(xì)胞肺癌61例、間葉來(lái)源惡性腫瘤9例；經(jīng)手術(shù)取樣病理組織檢查確診584例為陽(yáng)性(肺癌)，386例為陰性(肉芽腫性炎癥277例、炎性104例、其它5例)。超聲組診斷結(jié)果：肺癌共580例，其中腺癌303例、鱗癌211例、小細(xì)胞肺癌59例、葉間來(lái)源惡性腫瘤7例；經(jīng)手術(shù)取樣病理組織檢查確診：595例為陽(yáng)性(肺癌)，375例為陰性(非肺癌)(肉芽腫性炎癥273例，炎性灶98例，其它4例)。

2.1.2 2組特異度、敏感度、誤診率、漏診率對(duì)比 2組特異度、敏感度、誤診率、漏診率比較，P均>0.05，見(jiàn)表1。

表1 CT與超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺癌特異度、敏感度、誤診率、漏診率對(duì)比

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

CT組共有125例患者發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為12.89%；其中氣胸共69例，56例為病灶及針刀周圍實(shí)質(zhì)性出血。超聲組129例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為13.30%；其中氣胸63例，病灶及針刀周圍實(shí)質(zhì)性出血共66例。

2.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺癌敏感度與年齡、病灶大小及穿刺深度的關(guān)系

各年齡段敏感度比較，P>0.05；各病灶大小范圍診斷敏感度對(duì)比，P>0.05；各穿刺深度組診斷敏感度比較，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 不同特征下診斷敏感度對(duì)比

3 討論

肺部病灶組織病理標(biāo)本活檢方式較多，包括開(kāi)胸肺活檢、纖維支氣管鏡下活檢、胸腔鏡活檢、肺穿刺活檢等。胸腔鏡活檢和開(kāi)胸肺活檢創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合有心肺功能障礙和年齡較高的患者[7]。纖支鏡檢查在周圍型病灶中難以窺及遠(yuǎn)端，活檢難度大；對(duì)部分中央型病灶，纖支鏡檢查顯示管腔外壓性狹窄，因此獲取病理組織難度也較高，纖支鏡活檢受限范圍大[8]。經(jīng)皮肺穿刺活檢相對(duì)于以上活檢方法，具有費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)，一些醫(yī)院肺穿刺活檢后患者可當(dāng)天出院，穿刺第二天能正常生活[9]。在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺能清晰了解病灶位置、大小、形態(tài)及病灶與毗鄰組織的重要關(guān)系，尤其在縱膈旁、心影后、脊柱旁的小病灶能清晰顯影；若增強(qiáng)CT掃面則能更好觀察病灶血供及其與大血管的重要關(guān)系，能有效區(qū)分壞死區(qū)，分析病灶周圍組織，例如葉間裂、肺大泡等。而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺癌診斷中應(yīng)用已久，能實(shí)時(shí)觀察并調(diào)整進(jìn)針深度，同時(shí)無(wú)輻射，對(duì)體位要求低，創(chuàng)傷小，診斷準(zhǔn)確性高[10-11]。本研究將CT用于肺癌早期診斷中，并與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者均有較高診斷價(jià)值。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢能診斷肺癌，并利于病理組織檢查準(zhǔn)確分型。陳軫等[12]報(bào)道，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部良性病變中的診斷符合率為80%及以上，在惡性腫瘤中的診斷符合率高達(dá)99.1%，特異度高達(dá)96.0%以上。王志敏等[13]在<15 mm肺結(jié)節(jié)中CT引經(jīng)皮肺穿刺活檢準(zhǔn)確率為93%，特異性為100%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT診斷特異度(96.63%)、敏感度(97.75%)、誤診率(3.37%)、漏診率(2.05%)，基本與上述研究結(jié)果一致，說(shuō)明CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢敏感度高，能有效診斷肺癌。通過(guò)與超聲進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CT組與超聲組特異度(92.00%)、敏感度(92.44%)、誤診率(8.00%)、漏診率(7.56%)比較，P>0.05。但仍然可見(jiàn)CT組的特異度、敏感度略高于超聲組，誤診率和漏診率略低于超聲組。考慮可能是因?yàn)镃T引導(dǎo)，對(duì)<1 cm的病變也能準(zhǔn)確定位，同時(shí)在超聲無(wú)法探及的周圍型病灶中能有效操作。但是，與超聲相比，CT對(duì)體位要求較高，有放射輻射傷害，其價(jià)格更貴[14]。2組在穿刺并發(fā)癥發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中 CT組共有125例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中氣胸共69例，病灶及針刀周圍實(shí)質(zhì)性出血56例，提示氣胸和出血是主要并發(fā)癥，但仍然是可控風(fēng)險(xiǎn)，需要提高穿刺技術(shù)，加強(qiáng)并發(fā)癥預(yù)防。

本研究采用年齡分組、病灶大小分組和穿刺深度分組分析CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是否受以上因素影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各年齡組診斷敏感度均超過(guò)90%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P均>0.05；在各病灶大小分組中及各穿刺深度分組中敏感度也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P均>0.05。提示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的敏感度不受以上因素影響，穩(wěn)定性高，因此高齡患者只要無(wú)嚴(yán)重心肺功能異常，也能完成穿刺。但值得注意的是，本研究中漏診的患者中以病灶直徑<2 cm，>7 cm較多?？紤]是病灶太小難以控制進(jìn)針角度及深度，降低了穿刺準(zhǔn)確率；病灶過(guò)大則常出現(xiàn)病灶中央壞死、液化組織以及周圍炎性浸潤(rùn)，穿刺到炎性組織或壞死組織導(dǎo)致假陰性[15]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在早期診斷肺癌敏感度高，不受病灶大小、穿刺深度、患者年齡影響，與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢早期診斷肺癌有幾乎相同的診斷價(jià)值，尤其在超聲難以診斷的周圍型病變中更有優(yōu)勢(shì)，對(duì)過(guò)小的病灶和過(guò)大的病灶則需進(jìn)一步提高進(jìn)針技術(shù)。