李靜孟 周 東 劉權興 蔣 力 吳秋平 戴紀剛

胸中下段食管癌為常見惡性腫瘤，在過去30年間，食管癌的發(fā)病率迅速增長，世界上每年將近 45 萬人患病，且患病率持續(xù)上升，5年生存率在 15%～25% 之間，目前針對食管癌的治療基本策略是手術和放療、化療相結合的綜合治療方案，而外科手術治療仍為最主要的治療方案[1-3]。傳統(tǒng)的食管癌外科治療，主要手術方式包括左開胸食管癌根治術、右開胸聯(lián)合正中開腹食管癌根治術，其手術創(chuàng)面大、術后并發(fā)癥多，一直給食管外科醫(yī)生帶來很多困擾，近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的引進與發(fā)展，食管微創(chuàng)手術治療成為了現(xiàn)實，微創(chuàng)食管癌切除術根據(jù)吻合部分的不同分為 McKeown 術和Ivor-Lewis術，Mckeown術操作難度和操作要求相對較低，為目前食管癌微創(chuàng)手術的主要方式，但近年來有研究顯示Mckeown術具有創(chuàng)傷更小、術后并發(fā)癥率低等優(yōu)點[4-5]。本課題組對我院2017年收治的符合要求的120例胸中下段食管癌患者進行了對照研究和為期6個月的隨訪研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機抽取門診中符合研究要求的患者120例，隨機平均分為兩組，Ivor Lewis、McKeown，每組60例。兩組患者術前均經上消化道造影及胃鏡檢查確診為食管中、下段癌，并行頭、胸、上腹部增強CT和骨掃描排除腫瘤侵犯鄰近重要結構致無法切除及遠處轉移，部分患者術前行正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT掃描；術前常規(guī)進行血常規(guī)、血型、血生物化學檢查及心肺功能檢查，排除重要臟器功能明顯異常等手術禁忌證；所有患者術前均未接受放射治療和化學治療，合并糖尿病、高血壓等慢性疾病者在相應病情得到滿意控制后手術。

1.2 治療方法

1.2.1 Ivor Lewis手術組 采用右胸及上腹二切口。雙腔氣管插管全麻后，選平臥位經上腹正中切口進入腹腔，游離胃大、小彎； 動脈起始處切斷胃左動脈，清掃包括賁門周、胃大彎、胃小彎，腹腔動脈周圍及其分支旁淋巴結，管狀胃上提到胸腔。賁門處游離食管，同時行空腸造瘺備術(術后腸內營養(yǎng)支持)，關閉腹部切口。將患者體位改為左側臥位，右后外側切口長約20 cm處，在第5肋間或第4肋間切開進胸，游離中下段食管至奇靜脈弓，根據(jù)腫瘤上緣位置(>5 cm) 至胸膜頂平。清掃上胸段食管旁、胸內氣管旁、隆突下、胸中段食管旁、主支氣管旁、氣管旁、上縱隔、后縱隔、右鎖骨下動脈旁、右喉返神經旁等各組淋巴結。將胃上提至右胸頂，行食管-胃器械吻合，圓形吻合器與食管殘端行端側吻合。將胸、胃與縱隔胸膜間斷固定，第7肋腋前置入32號胸引管后依次逐層關閉胸腔[6-7]。

1.2.2 McKeown手術組 采用左頸部、右胸、腹正中三切口。雙腔氣管插管全麻后，采用左側臥位，右胸后外側切口，游離食管，清掃胸腔淋巴結同Ivor Lewis手術組。如遇腫瘤未侵入纖維膜，行縱隔胸膜切開； 如已有侵犯，則切除腫瘤周圍組織及胸膜。對已切除部分縱隔胸膜的，用右后胸壁壁層胸膜形成帶蒂胸膜瓣重建食管床。置胸管后關閉胸?；颊唧w位變?yōu)槠脚P，上腹正中切口，游離胃大、小彎； 清掃腹部淋巴同Ivor Lewis手術組。賁門下離斷，關閉，行頸段食管斷端、胃底頂端吻合。胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔達容納4指[8]。術前頸部CT需要頸部清掃淋巴結者，弧形切口或左胸鎖乳突肌前緣作頸部切口，清掃有異常則清掃頸段食管旁、頸深、鎖骨上等各組淋巴結?？p線將管狀胃從腹部經食管床提至頸部，完成食管胃分層吻合。

1.3 調查內容

基本情況：包括患者性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分期、病程(月)、術前白蛋白、體質量指數(shù)、腫瘤長度(cm)。兩組患者手術指標：術中出血量(ml)、插管時間(min)、術后置管時間(min)、術后引流量(ml)、住院時間(d)。兩組患者淋巴結清掃及轉移情況：胸腔淋巴結淋巴結清掃及轉移個數(shù)、腹腔淋巴結淋巴結清掃及轉移個數(shù)。兩組患者術后并發(fā)癥和術后6個月復發(fā)情況：并發(fā)癥(吻合口瘺、肺部感染、神經損傷、延遲排空、心律失常、切口感染、食管狹窄)，術后6個月復發(fā)(復發(fā)/未復發(fā))。兩組患者治療前后生活質量(QLQ-30評分)[9-10]：采用歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的EORTC QLQ-C30 V3.0中文版以及食管癌癥狀專用補充模塊EORTC QLQ-OES18中文版評價患者生活質量，分別于術前、術后對食管癌患者進行問卷測評，采用信函隨訪、門診復查和住院治療時填表。各領域得分進一步采用極差化方法進行線性變化，將粗分轉化為在0～100內取值的標準化得分。功能性指標和總的生活質量維度得分越高說明對于功能領域和總體健康狀況領域得分越高說明功能狀況和生命質量越好，對于癥狀領域得分越高表明癥狀或問題越多(生命質量越差)。調查包括軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情緒功能(EF)、社會功能(CF)、總健康狀況(QL)、疲倦(FA)、惡心與嘔吐(NV)、疼痛(PA)、氣促(DY)、失眠(SL)、食欲喪失(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經濟困難(FI)[11]。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者性別、吸煙情況、腫瘤部位、腫瘤分期、年齡、病程、術前白蛋白、體質量指數(shù)、腫瘤長度指標的差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況

2.2 兩組患者手術指標的比較

兩組患者術后引流量、住院時間指標的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者淋巴結清掃及轉移情況比較

兩組患者胸腔淋巴結清除個數(shù)、腹腔淋巴結清除個數(shù)、胸腔淋巴結轉移個數(shù)、腹腔淋巴結轉移個數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥和術后6個月復發(fā)情況的比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況、術后6個月復發(fā)情況指標的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者生活質量(QLQ-30評分)的比較

兩組患者治療前后軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總健康狀況、疲倦、惡性與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、便秘、腹瀉、腹瀉、經濟困難指標的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

以往多對食管癌實施傳統(tǒng)的開放食管癌切除術治療，對患者創(chuàng)傷較大，治療效果不佳。近幾年食管癌微創(chuàng)治療發(fā)展很快，被越來越多的外科醫(yī)生所接受[11]。與其他腫瘤切除術不同，食管癌根治術在切除病灶的同時需行消化道重建術，手術范圍涉及胸腹兩大部位，手術時間一般較長，而手術時間是決定食管癌根治術臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素之一[12-13]。

表2 兩組患者手術指標的比較

表3 兩組患者淋巴結清掃及轉移情況的比較

表4 兩組患者術后并發(fā)癥和術后6個月復發(fā)情況的比較/例

表5 兩組患者治療前后生活質量(QLQ-30評分)的比較

注：*表示兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義；#表示治療前后比較差異具有統(tǒng)計學意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術指標均有差異，術中出血量、插管時間、術后置管時間差異不大，且無統(tǒng)計學意義，可能因為Mc Keown術和Ivor Lewis術雖然均為外科微創(chuàng)手術，但在施術部位、創(chuàng)口大小以及吻合程度等方面均有所不同，此外，兩種手術的切口長度明顯小于普通治療食管癌的外科手術，并且，兩種手術均在全腔鏡下完成，在施術者熟練程度相同的情況下，施術者可通過腔鏡放大倍數(shù)以便更加清楚地辨認組織，同時也可避免損傷血管，防止術中出血等情況的發(fā)生[14]。術后引流量、住院時間差異較大，具有統(tǒng)計學意義，Mc Keown術的術后引流量以及住院時間均明顯低于Ivor Lewis術，術后并發(fā)癥直接影響著患者的住院時間，食管胃吻合口的質量關系著手術的成敗，吻合口瘺是食管癌術后嚴重的早期并發(fā)癥之一，可導致切口感染、縱隔及胸腔內感染，病死率高達50%。誘發(fā)吻合口瘺的因素有很多:吻合技術不當是主要原因，吻合口張力升高是重要原因，此外吻合口血供不足、患者術后禁食時間長引起的營養(yǎng)不良及血清白蛋白含量低等因素也是其原因[15-17]。近年來機械吻合的推廣排除了縫合中的人為因素，食管和胃黏膜可以整齊對合，減輕了組織反應，加上術后管理的重視及外科營養(yǎng)的改善，有效控制了吻合口瘺的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，McKeown術胸腔和腹腔淋巴結清除個數(shù)明顯多于Ivor Lewis術，而McKeown術胸腔和腹腔淋巴結轉移個數(shù)明顯少于Ivor Lewis。淋巴結轉移作為食管癌重要的轉移途徑，有效抑制淋巴結的轉移是抑制食管癌復發(fā)的重要因素，淋巴結的清除，也是重中之重，日本學者提倡使用"D3"方式對其清除，即盡可能完全性切除日本食管協(xié)會定義的所有區(qū)域淋巴結，他們認為這類手術方式能使患者獲益[18-20]。由于McKeown術能為頸部淋巴結清掃提供入路，有利于頸部淋巴結清掃或采樣，能擴大淋巴結清掃范圍，為制定個體化淋巴結清掃范圍提供更多可能，而由于切口位置的原因，Ivor Lewis術在這一點上相對局限[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肺部感染也是術后的重要并發(fā)癥之一，其主要有發(fā)展速度快，病情較重等特點，易對患者造成呼吸性衰竭導致死亡，分析原因可能為：較長的手術時間及淋巴結清掃徹底引起的肺組織淋巴系統(tǒng)循環(huán)障礙，進而造成肺水腫引起繼而引發(fā)肺部感染。因此在做手術方式選擇之前，應考慮多方面因素，包括患者年齡、營養(yǎng)狀況、基礎疾病、臟器功能等進行綜合評估。尤其針對高齡患者，創(chuàng)傷不宜過大[22-24]。

綜上，McKeown術和Ivor-Lewis術，相比Ivor Lewis術，McKeown術切除病灶更完全，淋巴結清掃更徹底，出血量少創(chuàng)傷小，且降低與食管癌相關并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，并提高生活質量。從各方面指標可得出結論，Ivor Lewis術與McKeown術對于治療胸中下段食管癌均有一定療效，但McKeown術的治療效果更加，值得臨床推廣。