廖觀容，賴軍華，黃敏容，鄔慶蓮，劉歡，劉濱，黃強(qiáng)，易渠深，韋秋行，廖碧，陸鈺，莫小源，羅靜

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545007）

0 引言

在日常醫(yī)療實踐中，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，血管內(nèi)管是必不可少的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和導(dǎo)管技術(shù)的進(jìn)步，單純的外周靜脈導(dǎo)管和單腔靜脈中心靜脈導(dǎo)管已不能完全滿足臨床需要。

中心靜脈導(dǎo)管是危重癥患者術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測，補(bǔ)液輸血，全胃腸外營養(yǎng)，輸入各種搶救藥物的重要通路[1]。靜脈導(dǎo)管是一種異物，留置于血管腔中，其表面極易形成纖維素膜，該膜是細(xì)菌極好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可隨血流入血，引起菌血癥[2]。導(dǎo)管的多種形式應(yīng)運(yùn)而生，成為血流動力學(xué)監(jiān)測、安全輸液和靜脈營養(yǎng)支持的主要方式。延長住院時間，增加死亡率和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3-7]。

2017年我院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染CLABSI5例，感染率達(dá)1.28‰，明顯高于2016年0.44‰。增加了患者抗生素的使用，延長了患者住院時間。為了解決這一問題，2018年重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行了針對導(dǎo)管相關(guān)血流感染的PDCA管理措施，取得好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 計劃階段

1.1 現(xiàn)狀調(diào)查

按照PDCA管理方案，我們對現(xiàn)行流程和存在問題進(jìn)行細(xì)致，認(rèn)真調(diào)查，主要存在以下問題：①現(xiàn)有的插管操作及維護(hù)流程無法實施。②中央靜脈導(dǎo)管插管時醫(yī)生操作無人監(jiān)管，核查率為0%。③無菌屏障最大化率為0%。④設(shè)計檢查表調(diào)研護(hù)士導(dǎo)管觀察及維護(hù)率低。

1.2 存在問題的原因分析

1.2.1 存在問題的魚骨圖分析

見圖1、見圖2。

圖1 置管無菌技術(shù)正確率低（Catheter aseptic technique correct rate）

圖2 導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量不合格（Catheter maintenance of substandard quality）

1.2.2 根據(jù)調(diào)研的資料，頭腦風(fēng)暴得出主要原因為：①制度流程無法實施：缺乏臨床可行性標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作流程。②醫(yī)護(hù)均有培訓(xùn)但執(zhí)行不到位，培訓(xùn)形式化與實際臨床操作脫節(jié)。③醫(yī)生置管時無核查制度，無菌操作不規(guī)范如環(huán)境不合格，未使用最大無菌屏障，消毒皮膚時范圍及時間不足等，沒有任何監(jiān)督改進(jìn)。④護(hù)理人員不足、人員流動大，各項護(hù)理工作無法完成，現(xiàn)在的導(dǎo)管維護(hù)安排在大夜班，效果無保障。⑤仍大量使用紗布敷料，不便于護(hù)士對置管穿刺點的觀察。

1.3 確立管理目標(biāo)

監(jiān)測項目：重癥醫(yī)學(xué)科中央靜脈導(dǎo)管置管及維護(hù)；使用行政管理手段對插管核查率和維護(hù)觀察率進(jìn)行監(jiān)控。通過監(jiān)控達(dá)到以下目的，插管核查率≥80%，維護(hù)觀察率≥80%。

2 實施管理階段

2.1 建立健全管理機(jī)構(gòu)

在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下重癥醫(yī)學(xué)科成立PDCA循環(huán)降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染小組，由科主任任組長，重癥醫(yī)學(xué)科院感醫(yī)生，重癥醫(yī)學(xué)科院感護(hù)士，及微生物檢驗人員組成。主要職責(zé)為：完善中心靜脈導(dǎo)管置入核查單，培訓(xùn)掌握使用方法，通過視頻核查，優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)規(guī)范、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程。

2.2 制定管理制度

查找最新知識及國內(nèi)外指南，制定改進(jìn)措施及目標(biāo)①2014年，SHEA在其官網(wǎng)發(fā)出聲明，對2008-2009年發(fā)表的若干指南進(jìn)行更新。目前先后發(fā)表了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南（2014）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)部位感染預(yù)防指南（2014）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)艱難梭菌感染預(yù)防指南（2014）》、和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌傳播和感染的預(yù)防指南（2014）》。SHEA 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）預(yù)防指南 2014 升級版。②2014APIC年會上，相關(guān)作者對更新版的指南進(jìn)行概述報告。③我們選擇最新的感染預(yù)防措施進(jìn)行改進(jìn)。

2.3 擬定并選擇流程改進(jìn)方案

①新指南知曉率低，流程不夠細(xì)化，修改臨床可行性標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作流程。②醫(yī)生置管時建立核查制度，發(fā)現(xiàn)操作不規(guī)范及時叫停整改。③置管時使用最大無菌屏障。④護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)工作安排在白班，確保有人監(jiān)督。⑤除大量出汗等特殊患者使用紗布敷料外，其他患者常規(guī)使用透明敷料，以便于護(hù)士對置管穿刺點的觀察、維護(hù)。

2.4 實施階段

改進(jìn)措施如下：①建立最大化無菌屏障、嚴(yán)格無菌操作、使用置管車、清理插管周邊環(huán)境。②完

善中心靜脈導(dǎo)管置入核查單，培訓(xùn)掌握核查單使用方法，通過視頻進(jìn)行核查。③優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)規(guī)范、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程、明確接頭消毒方法及更換時限。④建立中央靜脈無菌技術(shù)培訓(xùn)計劃、規(guī)范內(nèi)容、培訓(xùn)周期和考核方案，依照計劃對操作人員進(jìn)行無菌技術(shù)培訓(xùn)。⑤護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)工作安排在白班，確保有人監(jiān)督。⑥除大量出汗等特殊患者使用紗布敷料外，其他患者常規(guī)使用透明敷料，以便于護(hù)士對置管穿刺點的觀察、維護(hù)。

3 檢查落實階段

通過培訓(xùn)掌握使用方法，通過視頻核查，優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)規(guī)范、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程。改進(jìn)前后對比置管時最大化無菌屏障率；插管核查率；透明敷料使用率；維護(hù)觀察率均有明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 改進(jìn)前后的對比

4 總結(jié)評價階段

各種類型導(dǎo)管的血行感染發(fā)生率不同,以千導(dǎo)管留置日來統(tǒng)計,從2.9-11.3/1000導(dǎo)管日不等。發(fā)生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導(dǎo)管及帶鋼針的周圍靜脈導(dǎo)管，而經(jīng)皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導(dǎo)管的感染率較低；以導(dǎo)管感染發(fā)生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高，周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低。導(dǎo)管相關(guān)血行感染不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模，置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)[8]。

CRBSI的預(yù)防應(yīng)當(dāng)首先考慮醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作，嚴(yán)格管理與預(yù)防措施體系的建立對降低血管內(nèi)導(dǎo)管感染率至關(guān)重要。

缺乏置管和護(hù)理經(jīng)驗，護(hù)理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發(fā)生率和病死率[9,10]。而經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)和主動教育，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作等干預(yù)措施可顯著降低CRBSI的發(fā)生率和病死率[11-22]。因此，提倡建立專業(yè)化的、固定的醫(yī)護(hù)隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學(xué)科、多途徑地對專業(yè)人員進(jìn)行導(dǎo)管操作和預(yù)防的相關(guān)性教育，包括自我教育和強(qiáng)化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導(dǎo)與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導(dǎo)管應(yīng)用的安全性。

質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)包括詳細(xì)的操作流程、標(biāo)準(zhǔn)化的無菌操作，詳實的記錄，嚴(yán)格血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)用的管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行進(jìn)行評估，以及置管后隨訪等[23]。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。建立本地關(guān)于醫(yī)院獲得性血行感染的病因?qū)W和發(fā)生率相關(guān)的數(shù)據(jù)系統(tǒng)。目的在于監(jiān)測與總結(jié)感染危險因素，及時回顧總結(jié)相關(guān)感染危險因素與問題，及時指導(dǎo)臨床，以提供快速改進(jìn)措施，并降低醫(yī)療成本[24,25]。

我們采用PDCA循環(huán)管理流程，制訂中心靜脈導(dǎo)管置入核查單，優(yōu)化導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)規(guī)范、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)流程。PDCA改進(jìn)項目完成后，以質(zhì)量改進(jìn)記錄表進(jìn)行總結(jié)歸檔.在領(lǐng)導(dǎo)重視、制度完善、措施得力的同時，通過學(xué)習(xí)和核查，促使醫(yī)生中央靜脈導(dǎo)管置管流程規(guī)范，護(hù)士維護(hù)導(dǎo)管意識普遍增強(qiáng)，操作規(guī)范，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染率由2016年1.28下降到0.56‰。

今后目標(biāo)為持續(xù)監(jiān)測：以較長周期數(shù)據(jù)收集，至新流程穩(wěn)定運(yùn)行；進(jìn)一步改進(jìn)空間：擴(kuò)大無菌屏障的范圍，無菌手術(shù)衣的使用，護(hù)理維護(hù)觀察率提升。