劉紅梅

（北京老年醫(yī)院，北京 100095）

0 引言

病案管理作為醫(yī)院護(hù)理管理中的重要部分，病案是指對患者診療全程進(jìn)行連續(xù)、完整的記錄匯總[1]，對于臨床護(hù)理服務(wù)的展開與醫(yī)院科研、教學(xué)活動的展開均有著積極意義；而病案管理水平的高低也對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)水平產(chǎn)生直接影響；因此提高對病案管理的重視，加強(qiáng)病案管理工作對降低不良事件發(fā)生率尤為重要。在本次的研究觀察中，則針對病案管理在提高護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用價值展開討論與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2017年6月至2018年5月收治的200例住院患者；其中未實(shí)施病案管理的對照組中，男性60例、女性40例，年齡20～63歲，平均（41.5f21.5）歲。已實(shí)施病案管理的研究組中，男性58例、女性42例，年齡20～64歲，平均（42.0f22.0）歲。本次研究患者及其家屬皆知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，組間基本資料對比差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組患者在未實(shí)施病案管理的護(hù)理干預(yù)中，采用普通常規(guī)流程處理患者病案；即通過手工與紙質(zhì)記錄方式對患者病案進(jìn)行簽收、借閱與復(fù)印，在做數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時要與紙質(zhì)病案逐一核對上報[2]。

研究組在對患者入院后護(hù)理干預(yù)中實(shí)施病案管理，充分利用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)搭建病案管理系統(tǒng)，將患者病案信息錄入到計(jì)算機(jī)，形成電子病案，在計(jì)算機(jī)平臺完成病案簽收、借閱、復(fù)印等，以降低人力消耗，使病案管理效率提高。同時對相關(guān)病案管理人員定期展開培訓(xùn)，對以往病案管理中存在的問題進(jìn)行總結(jié)與分析，提出有效的改進(jìn)對策，提高對病案管理的重視及病案書寫技能[3]；并制定考核機(jī)制，對病案管理人員專業(yè)水平與技能進(jìn)行等級評價，在確保病案管理的質(zhì)量的同時提高其工作積極性。其次實(shí)施科室內(nèi)護(hù)士長制度，加強(qiáng)對病案的審查與監(jiān)督，讓醫(yī)師在病案上及時簽字；并示范病案書寫，組織管理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范管理人員病案行為，以免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最后積極應(yīng)用計(jì)算機(jī)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，優(yōu)化信息化進(jìn)程[4]，提高病案管理水平。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組患者病案管理中不良事件的發(fā)生情況，包括病案回收不完整、病案書寫不規(guī)范、病案丟失等。②護(hù)理質(zhì)量評分：自擬護(hù)理質(zhì)量評分量表，其中包括績效考核、技能考核、服務(wù)儀表等方面，以100分為準(zhǔn)，分值越高則護(hù)理質(zhì)量越高。③護(hù)理滿意度評分：自擬滿意度評分表，由患者與病案管理人員對病案書寫、病案回收及病案歸檔等評分，采用百分制，患者與病案管理人員評分各50分，得分越高即護(hù)理滿意度高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究觀察數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)與分析，其中計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案管理不良事件發(fā)生情況

觀察研究數(shù)據(jù)可得知，對照組病案管理不良事件總發(fā)生率為37.0%，研究組為7.0%，對照組病案管理不良事件發(fā)生率相比研究組高，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組病案管理不良事件發(fā)生情況（n, %）

2.2 組間護(hù)理質(zhì)量與滿意度對比

對比兩組研究數(shù)據(jù)可得，研究組患者在實(shí)施病案管理后，其臨床護(hù)理質(zhì)量評分與護(hù)理滿意度評分相比對照組有明顯增高，兩組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 組間護(hù)理質(zhì)量與滿意度對比（fV ）

3 討論

病案作為對患者治療過程的完整記錄，其病案內(nèi)容主要來源于臨床實(shí)踐[6]，真實(shí)、可靠的病案能夠有效提高醫(yī)院整體管理水平與護(hù)理質(zhì)量；隨著現(xiàn)代化信息計(jì)劃的應(yīng)用，人們對護(hù)理質(zhì)量的要求提高，傳統(tǒng)的病案管理模式已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)前臨床中對護(hù)理質(zhì)量的需求。在以往的病案管理中，主要是以手工與紙質(zhì)記錄方式，因而多存在病案書寫不規(guī)范，如字跡潦草、語言不規(guī)范等；病案回收不完整，例如主治醫(yī)師未及時在病案上簽字或科室間漏交病案等；病案遲歸，例如在歸檔中存在登記不全、保管不嚴(yán)格情況、超過歸檔時間未完成護(hù)理病歷書寫或未及時上交病案科[7-8]。種種因素導(dǎo)致病案準(zhǔn)確性低，部分管理人員缺乏對病案書寫與管理的重視，沒有將信息化病案管理模式廣泛普及，最終使得醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量降低[9-10]。在本次研究觀察中，醫(yī)院自實(shí)施病案管理后，通過加強(qiáng)對病案管理人員展開培訓(xùn)，提高其病案管理能力與工作積極性；實(shí)施科室內(nèi)護(hù)士長制度，規(guī)范護(hù)士護(hù)理病案書寫的行為；最后充分應(yīng)用現(xiàn)代信息化技術(shù)，構(gòu)建電子病案管理系統(tǒng)，從而提高病案管理水平。因而研究組在行病案管理后，其病案回收不完整、病案書寫不規(guī)范、病案遲歸等不良事件發(fā)生率相比較對照組明顯更低，且護(hù)理質(zhì)量與患者、醫(yī)師對護(hù)理滿意度大大提高，這對于改善醫(yī)患關(guān)系，創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境等方面均有著積極作用。

綜上所述，臨床住院患者在護(hù)理干預(yù)中實(shí)施病案管理，能夠有效降低護(hù)理不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿意度，可在臨床護(hù)理中普及與應(yīng)用。