宋科俊 廖云輝 張楠 丁文君 上官慧雯

摘 要 醫(yī)療扶貧即對因病致貧、因病返貧以及患有特殊疾病的村民給予治療補助。本文通過對上饒市余干縣實地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因病致貧戶持續(xù)貧困主要是兩大因素導(dǎo)致的：第一，慢性病在農(nóng)村較為普遍，慢性病報銷門檻高，報銷額度低，耗時長的特點綜合導(dǎo)致相當(dāng)部分貧困人口難以脫貧；第二，存在疾病與勞動力缺乏雜糅，形成貧窮與疾病的惡性循環(huán)，陷入越病越窮的囧境。針對存在現(xiàn)狀，本文綜合考慮多方面因素提出一系列可行性建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療扶貧；精準扶貧；貧困戶；現(xiàn)狀

一、余干縣致貧現(xiàn)狀以及原因

（一）致貧現(xiàn)狀

以余干縣為例，筆者在余干縣黃金埠鎮(zhèn)進行走訪調(diào)查，從該鎮(zhèn)隨機選取了白云村、邊山村、南山村、塘灣村四個貧困自然村進行走訪，每個貧困村從中各抽取四十戶因病致貧戶為研究對象。四個自然村內(nèi)經(jīng)濟情況差，村民收入低。大部分依靠農(nóng)作物以及外出打零工爭取生活收入，白云村合計因病致貧戶57戶共67人，邊山村合計因病致貧戶54戶61人，南谷村其中合計建檔立卡戶45戶共50人，塘灣村因病致貧戶47戶共52人。四個村莊均有村醫(yī)的存在，但僅兩個離鎮(zhèn)中心較為偏遠的自然村配有衛(wèi)生所，村醫(yī)為當(dāng)?shù)氐拇迕?，相?yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施相對落后，收費較為便宜，但不可使用農(nóng)村醫(yī)療進行結(jié)算，其所能提供的藥品也較為有限；該鎮(zhèn)最大的公立醫(yī)院 為工業(yè)園人民醫(yī)院，該醫(yī)院為近兩年興建，設(shè)備以及醫(yī)療設(shè)施相對先進，可容納的病患也較多，科室齊全。

（二）致貧原因

1.貧困戶自身層面

（1）慢性疾病等疾病占據(jù)家庭主要支出。

在對貧困戶進行走訪，得知因病致貧戶的患病主要分為常年慢性疾病、重大疾病、殘疾三大主要疾病類型。其中慢性病所占比例尤其之大，基本每個村莊都占據(jù)百分之六十至百分之七十的比例。由于慢性病治療階段長，服藥周期長，用藥持續(xù)性的特點，導(dǎo)致大部分家庭支出用于藥品購買。但大部分家庭表示由于根治的藥物昂貴以及難以獲得，故選擇多為維持性藥物，加之慢性病大多難以短期根除，故一旦患重大慢性病，脫貧對于他們來說遙遙無期。

（2）患病與勞動力缺乏雜糅。

經(jīng)調(diào)查得知幾乎所有貧困家庭都具有一大主要特征即患病導(dǎo)致家庭生活負擔(dān)過重和家中勞動力不足綜合導(dǎo)致家庭經(jīng)濟破產(chǎn)和長期收不抵支。根據(jù)患病嚴重情況，他們謀取收入主要三大途徑：第一，補貼收入型，即完全依靠國家救助金和其他途徑援助維持家庭生活，其中絕大部分用于治療疾病。第二，“三天打魚兩天曬網(wǎng)”式務(wù)工模式，因身體疾病促使他們不可能依靠自身實現(xiàn)脫貧，難以長期持續(xù)承受大型體力活動，在迫于生活壓力情況下故選擇工資較低的零工。第三，家庭內(nèi)部幫扶型，依靠家中其他勞動力提供收入，本人無其他收入。綜上這三種因病致貧戶為當(dāng)下農(nóng)村最為普遍的因病致貧家庭模式。

2.政策措施層面

（1）門診報銷難和慢病證門口高。

通過對四個村莊的因病致貧的情況分析，貧困戶中存在相當(dāng)一定數(shù)量的慢病癥患者，然而慢病癥患者是需要長期服藥以維持正常的日常生活，在拿藥的同時需要前往門診進行就醫(yī)，然而門診不同于住院，報銷額度低不說，并且難以報銷或者說不能報銷，然而從醫(yī)院的說法得到的說法是不是不能報銷是他們沒有特殊慢病癥證。然而該證審核嚴格需要專家三方會診決定，其難度可見一斑。在我們前往調(diào)查的四個村莊中抽樣調(diào)查幾乎是未見一本相應(yīng)的慢病證。然而在獲得病癥證后其相應(yīng)的發(fā)票也是一年一報。對于那些特別貧困的人來說幾乎是難以維持一年漫長的昂貴費用，而且報銷也麻煩。因此這邊是農(nóng)村貧困戶中得慢病癥的因病致貧戶難以脫貧的一個原因。

（2）跨省報銷比例低和名錄報銷藥品有限。

存在一部分重大疫病患者他們患有疾病較為特殊，故本地甚至縣城或是省會大醫(yī)院 都難以獲得治病的藥品。他們需要前往上海北京等大城市獲取甚至通過國外渠道獲得國外藥品。相應(yīng)的藥費可想而知，同時因為渠道跨地跨省相應(yīng)的報銷比例也一級一級下降。貧困戶得到的報銷金額便是較為低的。同時就算在當(dāng)?shù)孬@得相應(yīng)的藥品，由于藥品稀缺以及價格昂貴等因素使得相應(yīng)藥品并不在國家報銷名錄內(nèi)?？梢娬咴谌轿桓采w的同時也正恰得其反忽略了這一部分貧困戶。

（3）地方誤導(dǎo)與政策的不重視。

因為農(nóng)村文化程度有限，大家的行為較為收到村民大眾的誤導(dǎo)進而前往一些無證照的鄉(xiāng)村醫(yī)生處或者無法報銷開取發(fā)票的私人門診處。因此便無法報銷。同時因為貧困戶對相應(yīng)的政策不加以重視，僅因為方便等問題前往私人醫(yī)院，進而都不能進行報銷。

（4）醫(yī)院負擔(dān)加重和預(yù)防檢查較基礎(chǔ)。

在我們走訪的黃金埠醫(yī)院時由于接納較多的貧困戶，并且對于貧困戶的補貼均由醫(yī)院臨時墊付，進行一月一結(jié)。然醫(yī)院由于近些年藥費價格降低等一系列減重措施后利潤資金不足，故因資金負擔(dān)重大醫(yī)院略顯不堪重負。與此同時國家健康政策中的大學(xué)生前往地方政策因地方條件艱苦等原因也近些年沒有高校大學(xué)生前往，醫(yī)生資源不足。同時作為重要一環(huán)的預(yù)防，由于只是進行一些比較表面與基礎(chǔ)的監(jiān)測，一些較為重大的疾病都并未能夠檢測出。因而政策也有待進一步完善。

（5）扶貧隊伍人才缺乏。

農(nóng)村扶貧工作離不開人才資源的保障，扶貧隊伍應(yīng)該配備有一定的扶貧對象專門識別干部、醫(yī)療衛(wèi)生人員、健康狀況管理人員等；然而現(xiàn)實是在村莊中由于人才短缺問題導(dǎo)致一人身兼多職，例如對于因病致貧人員的識別，主要是扶貧干部基于建檔立卡政策，機械地識別為因病致貧。因病返貧，而無更多詳盡信息。而村中的村醫(yī)的水平也難以達到當(dāng)先群眾看病就醫(yī)需求，同時醫(yī)療設(shè)施也嚴重不足以應(yīng)對日常就診需求。

（6）重大貧困人群兜底保障標準不高。

目前針對極度貧困的人群的兜底保障主要分為四大類：最低生活保障金、農(nóng)村基礎(chǔ)養(yǎng)老金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、五保人員供養(yǎng)金。但對于農(nóng)村貧困因病致貧、因病返貧的人群而言，目前的兜底保障標準有時還難以支付日?？床≈委熤С鲆约叭粘Ｋ幬镏С?。因此這些保障金對于他們脫貧幫助而言更是杯水車薪。同時農(nóng)村和城鎮(zhèn)在低生活保障金、基礎(chǔ)養(yǎng)老金等政策標準差異較大。

二、評價建議或?qū)Σ?/p>

要建立全面和合適的醫(yī)療扶貧體系，必須立足實際需求，結(jié)合所在地因病致貧戶具體情況，全面考慮各個方面的難處，綜合實現(xiàn)利益的最大化。

（一）加大醫(yī)療扶貧宣傳，提升群眾普及率

通過走訪，宣傳單，村廣播，公告牌等多種形式，對于還不了解醫(yī)療扶貧與了解不充分的村民，及時普及有關(guān)方面的知識，對于村民存在的疑問及時解決，留下有關(guān)人員的聯(lián)系方式以便之后遇到問題及時溝通，同時對于工作中出現(xiàn)的成功經(jīng)驗，典型事例進行廣泛傳播，鼓勵村民積極參與到扶貧工作中來，從而促進醫(yī)療扶貧工作深入開展，為精準扶貧工作創(chuàng)造良好的輿論氛圍。

（二）完善門爭報銷制度，靈活調(diào)整門診報銷比例

對于慢性病較為普遍的地區(qū)，應(yīng)較早地完善門診報銷相關(guān)制度。盡量能實現(xiàn)即診即付即報同步直觀實現(xiàn)減輕困難群眾負擔(dān)。對于不同的慢性病以及結(jié)合相應(yīng)的困難程度予以不同的比例報銷，同時結(jié)合疾病即診即活動管理疾病嚴重程度以及村小組變動靈活調(diào)整貧困程度綜合調(diào)整每一年的報銷比例。從而在減輕貧困群眾負擔(dān)的同時也可以不會一下給國家財政以及醫(yī)院造成較為過大的負擔(dān)。慢慢地過渡進而消化。同時針對現(xiàn)有的頒發(fā)門診慢病證的門檻希望有所調(diào)整，通過靈活且易獲得的方式頒發(fā)改證書，以實現(xiàn)證頒發(fā)到需要的人手上，并發(fā)揮它的用處。

（三）加大政策制度扶持力度，完善藥品上市監(jiān)管力度

根據(jù)貧困人民每年所取藥品得特點，國家應(yīng)出臺相應(yīng)政策制度，規(guī)范藥品價格制度，避免生產(chǎn)商追逐利益大幅度提高價格，嚴格審查將同種藥品更換包裝提價后繼續(xù)上市的現(xiàn)象；針對國外療效好，價格昂貴的藥品，盡可能得納入報銷制度的內(nèi)容中并實時更新，以貼合貧困群眾的需求。同時加大相關(guān)研發(fā)扶持力度以及資金支持，從頂端節(jié)省昂貴的費用，讓老百姓都看得起病、看的好病。

（四）加大免費醫(yī)療力度，舉辦義診公益活動

完善各級醫(yī)院開展免費巡回醫(yī)療，義診的政策制度。從制度上規(guī)定城鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員定期到偏遠村莊進行義診，定期對村民進行體檢，從而使村民出現(xiàn)的健康問題及時得到解決；同時積極鼓勵社會各界人士一起參與到這項偉大工程中。增加開展媒體宣傳活動次數(shù)，加大醫(yī)療普及力度。建立村民健康情況檔案，通過走訪、電話和網(wǎng)絡(luò)等方式與村民保持長效互動機制，持續(xù)跟進村民情況并采取相應(yīng)的措施，讓群眾相信政府，相信政策，積極配合有關(guān)部門，共同為脫貧貢獻力量。

（五）加強村鎮(zhèn)衛(wèi)生所建設(shè)，提升院醫(yī)療水平

加強村鎮(zhèn)衛(wèi)生所基本設(shè)施，提高服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，解決群眾看病就醫(yī)的實際困難，實現(xiàn)村民看病就醫(yī)方便、經(jīng)濟，放心、滿意。對村醫(yī)定期培訓(xùn)，村醫(yī)是最近接近村民的醫(yī)務(wù)人員，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技能顯得尤為重要。同時，加大縣級公立醫(yī)院人才引進，改進醫(yī)療技術(shù)、加強醫(yī)療核心能力建設(shè)，實現(xiàn)管理規(guī)范化、體系化、信息化，醫(yī)療服務(wù)能力達到要求，能夠解決村民常見病，多發(fā)病診斷以及重癥急救與疑難病轉(zhuǎn)診。構(gòu)建城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療共同體，讓村民能在村鎮(zhèn)看的病就不用跑到縣城，能在縣城看的病就不用跑到市里。

（六）加大預(yù)防醫(yī)療投入，深化預(yù)防醫(yī)療

預(yù)防作為“不再生病”的重要一環(huán)，我們在加大普及嬰幼兒以及孕婦和老年人的同時，不應(yīng)只是走過場走形式。預(yù)防是從源頭抓起，將重大疾病扼殺在苗頭初期。許多農(nóng)村人都是小病扛、大病拖，因此釀成最后的悲劇。作為醫(yī)護人員應(yīng)該重視起每一場預(yù)防工作，將預(yù)防放到至關(guān)重要的位置。走過場走形式更是要不得，既浪費時間精力更是從某種意義上的不負責(zé)任。與此同時，國家也應(yīng)該規(guī)定合理的預(yù)防檢查的詳細事項，不斷深化而不是停留在最為基礎(chǔ)的層面，地方也應(yīng)該針對性地檢查地方高發(fā)性疾病。

（七）村干部優(yōu)化政策解讀方式，激發(fā)貧困群眾內(nèi)生動力

針對貧困地區(qū)現(xiàn)有的現(xiàn)狀，村干部作為引領(lǐng)者應(yīng)對自己管轄范圍內(nèi)的因病致貧戶了如指掌，靈活地有針對性地向他們解讀國家政策，村干部作為重要的銜接環(huán)，起到至關(guān)重要的作用。群眾不了解不反饋，再好的政策也是紙上談兵罷了。因此村干部應(yīng)該自己先有足夠的先進性讀透政策，然后通過靈活多樣的形式告知他們，讓村民們讀懂政策，讓他們實實在在地享受到國家給予他們的扶持。同時面對群眾“等靠要”的思想，領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)將它們扼殺在苗頭趨勢。應(yīng)在予以醫(yī)療扶貧的同時，鼓動有條件的貧困戶加入產(chǎn)業(yè)扶貧以及各種脫貧致富的形式當(dāng)中去，有力的出力，有物的出物，讓輸血變成造血，從而從深層次激發(fā)廣大貧困群眾的內(nèi)生動力，早日脫貧致富。

（八）加快跨省報銷機制，國家加大地方醫(yī)療傾斜力度

跨省報銷始終是一個爭論不休的話題，因為戶口遷移以及外出打工等客觀事實的存在，讓這些為生活奔波的貧困群眾享受到國家的醫(yī)療扶貧至關(guān)重要。因為他們外出打工的內(nèi)生動力不能磨滅。我們不能本末倒置應(yīng)讓每一位貧困群眾都不掉隊，讓他們也能享受到應(yīng)有的扶持。因此加快跨省聯(lián)網(wǎng)報銷以及適當(dāng)靈活調(diào)動報銷比例顯得刻不容緩。同時貧困地區(qū)因地方環(huán)境惡劣以及薪酬等問題，國家原本看似完美的支醫(yī)工程也不再那么起效，新時代應(yīng)適當(dāng)更改相應(yīng)政策，加大扶持以及傾斜力度顯得尤為刻不容緩。通過各種大學(xué)生援地方醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)、點對點一對一醫(yī)院結(jié)對幫扶、醫(yī)科大學(xué)定點幫扶等現(xiàn)代化各種改良政策以提高地方醫(yī)療水平從而實現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣，重癥連省院”的目標。從提高地方醫(yī)療水平同時也極大地緩解了大醫(yī)院的負荷，更重要的是也方便了困難群眾。讓他們不斷節(jié)流，走向脫貧致富的康莊大道。

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