聶惠敏，陳惠瑤

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學附屬佛山醫(yī)院）重癥醫(yī)學科，廣東 佛山 528000）

有文獻報道[1]，美國每年大約有200000位患者受到菌血癥的影響，而真正的血流感染（BSI）可導致顯著的死亡率，從14%到37%不等，構(gòu)成重癥監(jiān)護室(ICU)主要的死亡率。正確留取血培養(yǎng)標本，可以提高血培養(yǎng)標本的檢出率，為臨床醫(yī)生的診療提供重要實驗室依據(jù)，有效減少血流感染患者的死亡率。為規(guī)范我科的血培養(yǎng)操作行為，配合互聯(lián)網(wǎng)的微信平臺，對我科護理人進行血培養(yǎng)規(guī)范化流程的培訓，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查對象為我科疑似或確診血流感染的成人危重患者，調(diào)查血培養(yǎng)的留取及送檢情況，進行分析。取2016年1月至2016年10月的387例血培養(yǎng)標本為對照組，經(jīng)微信平臺培訓后，取2017年2月至2017年的11月的524例血培養(yǎng)標本為實驗組，對兩組血培養(yǎng)存在的不規(guī)范操作及送檢情況進行對比分析。培訓對象為我科102名護理人員，均取得護士資格證。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查科室存在血培養(yǎng)操作送檢的問題 2016年1月至2016年10月387例血培養(yǎng)標本，發(fā)現(xiàn)存在的問題主要有采血量不足10mL、取血部位不正確、取血培養(yǎng)標本后未能2小時內(nèi)送檢、及血培養(yǎng)瓶口未使用正確的消毒劑等等。

1.2.1 針對存在的問題進行血培養(yǎng)知識的培訓 在微信平臺以問卷星的形式進行一般血培養(yǎng)知識點的初步模擬調(diào)查，再次確認問題，發(fā)現(xiàn)錯誤的知識點與主要問題存在一致性。培訓對象為全科102名護士。培訓方式：在微信平臺上發(fā)布血培養(yǎng)規(guī)范留取送檢的PPT，對操作細節(jié)配予圖片，加上文字注釋，重點關注內(nèi)容畫圈標識。相關知識的培訓周期為一周，糾偏知識點理解或操作錯誤為一周，兩周結(jié)束后再次進行問卷調(diào)查分析，并實行導師制現(xiàn)場考核。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較采用x2檢驗和Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 微信培訓前后送檢情況比較,詳見表1。

表1 微信培訓前后血培養(yǎng)送檢情況比較(例)

2.2 微信培訓前后不規(guī)范操作留取血培養(yǎng)比較，詳見表2。

表2 微信培訓前后不規(guī)范操作項目比較(例)

2.3 兩種培訓方式的滿意度對比，詳見表3。

表3 兩組培訓方式的調(diào)查對比（位）

3 討 論

3.1 危重患者的血流感染診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)的陽性結(jié)果，盡早獲得準確無誤的血培養(yǎng)結(jié)果，能為臨床醫(yī)生提供診療信息，并及時進行目標性抗菌藥物治療，減少抗生素的濫用、縮短住院時間、降低住院費用，從而改善患者預后及死亡率。目前血培養(yǎng)污染問題不容忽視，據(jù)各實驗室的報道，血培養(yǎng)污染率從0.6%到6%不等[2,3]，其中凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)污染的常見菌，占常見菌的70%-80%[4]。血培養(yǎng)的污染因素主要有消毒劑的選擇、消毒范圍、手衛(wèi)生等，現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)操作前的手衛(wèi)生的正確執(zhí)行率只有76%，主要原因在于護理人員的認識不足和工作繁忙，針對存在的問題，培訓小組在微信上發(fā)布手衛(wèi)生的知識點和洗手視頻提供大家學習，院感小組成員協(xié)助監(jiān)督落實手衛(wèi)生的執(zhí)行，及時糾偏反饋。這個過程還催生了我科手衛(wèi)生QC項目的誕生，全科護理人員手衛(wèi)生執(zhí)行率得到有效提高。消毒劑主要選擇為2%葡萄糖酸氯已定（洗必泰），并確保消毒劑停留在皮膚上至少30秒，然后使該區(qū)域完全干透（約30秒）[5]，且穿刺部位的消毒范圍＞5×5cm[6]。通過微信平臺強化培訓，血培養(yǎng)留取中的采血量不足、取血部位不正確、注入血培養(yǎng)瓶順序錯誤等等不規(guī)范操作情況均顯著少于對照組（P＜0.05），進一步證明微信培訓方式有效。

3.2 隨著社會信息化、通訊設備的發(fā)展，護理人員對學習、培訓的途徑要求多樣化，微信在護理領域的各種培訓、知識傳播應用中越來越普遍，筆者所在科室的護理人員年齡結(jié)構(gòu)偏年輕化，相對于傳統(tǒng)的培訓手段，網(wǎng)絡的培訓方式更易得到大家的接受。培訓前，通過對對照組存在的問題進行問卷調(diào)查（問卷星），總結(jié)血培養(yǎng)操作存在的主要問題為：采血量不足10ml、取血部位不正確、血培養(yǎng)標本未能在2小時內(nèi)送檢、及血培養(yǎng)瓶口未使用正確的消毒劑，并將調(diào)查結(jié)果公布于微信護理群，進行討論，基于存在問題，發(fā)布血培養(yǎng)規(guī)范留取送檢的PPT，對操作細節(jié)配予圖片，重點問題以文字描述畫圈的形式強化警醒，供全科護理人員學習。相關知識的培訓周期為一周，糾偏知識點理解或操作錯誤為一周，兩周結(jié)束后再次進行問卷調(diào)查分析，并實行導師制現(xiàn)場考核。通過微信平臺培訓，我科血培養(yǎng)的不規(guī)范操作行為大大減少，血培養(yǎng)的污染率有效下降，表現(xiàn)為凝固酶陰性葡萄球菌檢出率由3%減低為1%，有效提高血培養(yǎng)的正確陽性率。

3.3 目前針對血培養(yǎng)規(guī)范操作的培訓大多采用以品管圈、持續(xù)質(zhì)量改進等手段[7,8,9]，而血培養(yǎng)操作送檢是一個結(jié)合多個知識點和實操性強的項目，我科護理人員達到100多名，召集所有護理人員進行培訓是一件不易的事情，主要原因分析在于：第一，約五分之一（20多位）的護士因為要看護患者無法親自參加；第二，個別休息護士因個人因素請假；第三，ICU護士工作繁忙壓力大，難得休息放松身心卻又要參加培訓，存在抵觸情緒，降低培訓的效果；第四，對于實操性的培訓，適合幾個人的小群體，龐大的群體圍觀操作，是沒法看清細節(jié)，達不到效果的。而目前網(wǎng)絡學習平臺越來越普及，醫(yī)院配置了每名工作人員智能手機，提供一定額度的話費，充分利用網(wǎng)絡資源，推送培訓資料，進行全員學習也越來越受護理人員的歡迎[10,11]。從兩組培訓方式的對比調(diào)查，可以看出微信培訓方式更加得到大家的認可。但是微信培訓也存在一些小問題，例如信息的推出覆蓋率高，導致部分人員未能及時看到信息，針對這個問題，我科建立了一個專門用于學習培訓的分享平臺，只發(fā)布與工作相關的學習資料，有效解決信息覆蓋的問題；另外，微信推送的信息，需要護士自覺學習并應用，對此，我科實施到導師負責制，每一個導師負責2-4位學員，監(jiān)督培訓效果，從而達到更好的效果。