胡曉丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢 430000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床中較為常見的膽石癥疾病之一[1]，伴隨臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡及胃鏡等儀器已廣泛應用于該類患者，其優(yōu)勢在于不僅能夠獲的良好病情改善效果，而且可有效免除傳統(tǒng)開腹手術(shù)所帶來不利因素[2]。多項臨床研究均表示三鏡聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、治愈率高等優(yōu)勢[3]，但與其配套的護理措施仍為臨床研究重點問題。而快速康復外科理念是以循證醫(yī)學為基本導向，通過既往臨床經(jīng)驗的合理總結(jié)來提出全面的優(yōu)化護理措施，最終獲得快速康復效果，對患者身心改善均具顯著作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2017年10月至2018年10月經(jīng)三鏡聯(lián)合手術(shù)處理的膽囊結(jié)石例合并膽總管結(jié)石患者共計63例，所有患者術(shù)前均根據(jù)癥狀體征、相關(guān)檢查檢驗綜合確診，具有手術(shù)指征，且自愿參加研究并簽署知情同意書。平均年齡（44.2±7.3）歲，平均病程（7.8±1.4）個月，平均體質(zhì)量（20.8±4.1）kg/m2；63例患者三鏡聯(lián)合手術(shù)均成功，手術(shù)時間80-120min,術(shù)后住院時間10-15天，55例術(shù)后3天通氣，所以患者均于術(shù)后第1天下床活動。其中8例患者于術(shù)后5天通氣。術(shù)后隨訪，所有患者均預后良好。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前為患者行心理護理。術(shù)中為患者擺放仰臥位，給與手術(shù)保溫床保暖，充分暴露視野，有利于術(shù)者操作。建立氣腹，在患者腹部置穿刺器，建立4個操作孔；解剖膽囊三角結(jié)扎切斷膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊。取石網(wǎng)取石，檢查膽總管下端及肝內(nèi)膽管是否有殘余結(jié)石，導絲插入十二指腸，鉗夾導絲托至體外，完成鼻膽管植入；最后腔鏡下縫合膽總管。

2 護 理

2.1 心理護理

手術(shù)前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼,增加手術(shù)刺激產(chǎn)生的應激反應和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。護士應針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導；為病人講解疾病知識,麻醉和手術(shù)的方法,介紹手術(shù)成功病例等,減輕病人的焦慮恐懼,以飽滿姿態(tài)迎接手術(shù)；注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術(shù)前宣教。

2.2 術(shù)前功能鍛煉

術(shù)前進行器官功能鍛煉，告知患者戒煙、戒酒, 指導患者掌握正確咳嗽咳痰方法（吹氣球、爬樓梯，呼吸訓練），加強心肺功能，指導患者床上排便排尿。

2.3 術(shù)前準備

術(shù)前不需備皮、胃管留置及灌腸等，指導患者術(shù)前1d夜間進流食、禁食易產(chǎn)氣的食物，以防胃腸脹氣，影響術(shù)野的顯露及術(shù)后胃腸功能的恢復。術(shù)前2小時護士指導病人口服碳水化合物（400mL 12.5%GS），可減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 一般護理

體位：與麻醉師和手術(shù)室護士做好床邊交接, 搬動病人時輕抬平放，注意保護頭部及引流管和輸液管道并給予半臥位。

飲食：術(shù)后肛門排氣后可帶鼻膽管流質(zhì)飲食,5-7拔出鼻膽管后無不適可改低脂半流質(zhì)飲食，此后逐漸過渡到低脂普食。

2.4.2管道護理

鼻膽管：目的及意義（支撐，引流減壓，膽道造影）鼻膽管妥善固定于面頰部一側(cè), 病人進病房后鼻膽管即接負壓，觀察引流是否通暢，若無膽汁流出則應回報醫(yī)生，矚患者及其家屬注意保護鼻膽管，避免牽扯，防止鼻膽管受壓、扭曲、折疊、堵塞。

腹腔引流管：（有效引流）妥善固定,注明標識,避免扭曲受壓,定期從引流管的近端向遠端擠捏,保持引流管的通暢,避免牽拉過度，防止滑脫、逆流。

觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量,做好記錄,及時發(fā)現(xiàn)有無出血和膽瘺。如為血性液,新鮮活動性出血,回報醫(yī)生,注意觀察,每小時＜50mL,經(jīng)對癥治療后減少或24h量＜300mL,則不需手術(shù)處理;如為淡紅色血性液,多系炎性水腫滲出液,量逐漸減少無需處理;如為黃綠色膽汁樣,常提示病人出現(xiàn)膽瘺,應及時與醫(yī)生聯(lián)系,進行相應處理。

表1 圍術(shù)期護理配合措施

3 小 結(jié)

膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石均為臨床高發(fā)的膽石癥疾病，腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的金標準已獲得廣泛臨床認可，而對于合并有膽總管結(jié)石的患者處理方式不盡相同。傳統(tǒng)治療方式主要為開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流，具有手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復慢等缺點，而ERCP/EST聯(lián)合LC的“兩步法”處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石雖創(chuàng)傷小術(shù)后恢復快，但有術(shù)后出血、感染等早期并發(fā)癥，也有因永久性破壞十二指腸乳頭肌產(chǎn)生遠期并發(fā)癥。而三鏡聯(lián)合術(shù)治療方式已克服了以上兩種方式的缺點，成為處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的金標準。但圍術(shù)期護理配合措施也會直接影響術(shù)后恢復狀況，進而本科室將快速康復理念逐漸應用于三鏡聯(lián)合術(shù)中，通過對護理實施效果進行總結(jié)，旨在有效提升手術(shù)患者的預后效果。

快速康復外科理念于本世紀初首次提出，主要依據(jù)既往臨床經(jīng)驗的總結(jié)，將相關(guān)護理措施綜合協(xié)同開展，并將全面緩解手術(shù)應激反應作為核心內(nèi)容，在多項措施綜合作用下最終促進患者術(shù)后康復速度。國外學者研究表示在外科手術(shù)過程中采用該種護理理念可有效改善病患圍術(shù)期狀況，對術(shù)后恢復情況也具有積極促進作用。本研究快速康復護理實施中主要順從手術(shù)開展過程，分別在術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后給予相應的改善措施：術(shù)前將傳統(tǒng)備皮、胃管留置及灌腸處理等操作免除，而代以術(shù)前1d夜間進流食、術(shù)前2h予以葡萄糖口服，以緩解機體營養(yǎng)供給不足或留置管道侵害等情況所形成的手術(shù)風險問題；術(shù)中免除尿管留置，根據(jù)患者自身狀況給予腹腔引流，并增加輸液速度控制與保溫處理措施，從而積極抑制繼發(fā)性感染、免疫能力降低及嚴重心臟負荷等情況的發(fā)生；術(shù)后選用非阿片類止痛藥物，迅速開展液體補充，持續(xù)進行保溫操作，經(jīng)癥狀消失后立即開展鼻膽管拔除并回復進食進水，同時鼓勵早期下床活動，以刺激胃腸蠕動回復、減輕消化道負擔、抑制機體免疫功能下降及緩解胰腺分泌異常為基本導向。本組患者經(jīng)護理實施后期術(shù)后并發(fā)癥情況得到良好控制效果，提示快速康復理念的應用后可最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。從而證實快速康復理念對術(shù)后恢復速度與康復程度均具有顯著作用。

綜上所述，在三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石圍術(shù)期采用快速康復理念可顯著改善術(shù)后表現(xiàn)，抑制并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好應用效果，值得廣泛推廣應用。