董 靜，楊佩晶

（山東省濟南市千佛山醫(yī)院腎內科，山東 濟南 250014）

慢性腎臟病[1]（4-5期）患者具有發(fā)生足部潰瘍與下肢截肢的高風險，而[2]血液透析、糖尿病作為獨立的危險因素將加大其風險。為了解我院維持性血液透析的糖尿病患者的足部護理狀況，對其足部知識與足部護理行為進行調查，從而為患者的健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至10月在我院腎內科住院的維持性血液透析的糖尿病患者為研究對象，納入標準：①年齡＞18歲；②規(guī)律血液透析＞1個月，符合1999年WHO診斷的糖尿病診斷標準；③同意參加者。排除標準：精神病病人和認知功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 足部知識量表

糖尿病患者（成人）知識量表[3]由英國倫敦大學的Speight和Bradley于2001年編制，浙江大學朱偉燕和樓青青譯成中文。其中足部知識量表包含6個維度，即糖尿病患者足部日常檢查（4個條目）、足部日常護理（5個條目）、趾甲修剪（2個條目）、足部問題處理（4個條目），鞋型選擇（5個條目），足部皮膚干燥的處理（4個條目），共24個條目。該量表中每個條目的回答分3個選項即正確、錯誤、不知道,答案正確得1分，錯誤或不知道得0分，各維度得分為本維度所包括條目的得分總和，足部知識總分為各維度得分總和，評分范圍0-24分。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，評價各維度的得分情況時采用標準分,標準分=（維度的實際得分/該維度的可能最高得分）×100。根據(jù)標準分的高低將足部知識分為良好、中等、較差3個等級,其中≥80為良好,60-80為中等,≤60為較差。

1.2.2 足部自我護理行為調查問卷

國際通用的糖尿病自我護理行為調查問卷( summary of diabetes self-care activities, SDSCA)[4]，由Toobert DJ編制。其中足部自我護理行為包含4個條目，即“在過去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？”，“在過去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？”，“在過去的7天中，您有幾天洗了腳？”,“在過去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？”，測量患者在過去7天執(zhí)行上述足部護理行為的頻次，各條目得分范圍0-7分，采用標準分進行比較。

1.2.3 足部評估與受教育情況調查

了解在過去一年內患者接受醫(yī)務人員專業(yè)的足部評估與護理教育的情況，由調查者逐項解釋、填寫。

1.2.4 研究方法

本研究采用問卷調查的方法。問卷由研究對象逐項認真填寫，不能自行填寫者，由調查者口述問題并根據(jù)患者回答填寫答案，當場收回問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0 for Windows 統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行資料管理與分析。采用百分比、均數(shù)、標準差進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共調查維持性血液透析的糖尿病患者30例，男14例，女16例。年齡26-77歲，平均(55.1±17)歲。糖尿病病程4-21年，透析時間1-16月。

2.2 足部知識

足部知識緯度 得分 標準分總分 2 0.0 0±8.6 0 6 2.5 0足部日常檢查 2.7 5±1.1 6 6 8.7 5足部日常護理 2.6 2±1.4 1 5 2.5 0趾甲修剪 0.5 0±0.9 3 2 5.0 0足部問題處理 2.5 0±1.3 1 6 2.5 0鞋型選擇 3.7 5±0.7 1 7 5.0 0足部皮膚干燥的處理 2.8 8±1.5 5 7 1.8 8

2.3 足部自我護理行為

2.4 足部評估與受教育情況

在過去一年內23.3%的患者因足部問題咨詢或就診，16.6%的患者接受過周圍神經(jīng)病變的檢查（神經(jīng)肌電圖等檢查），43.3%的患者接受過下肢血管的檢查，16.6%的患者接受過足部護理的健康教育。

足部自我護理行為條目 得分 標準分總分 13.20±9.36 40.63在過去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？ 2.80±2.77 30.36在過去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？ 2.80±3.03 37.50在過去的7天中，您有幾天洗了腳？ 4.00±2.92 62.50在過去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？ 3.60±3.36 32.14

3 討 論

3.1 維持性血液透析的糖尿病患者足部護理現(xiàn)狀

本研究通過對30例維持性血液透析的糖尿病患者的調查發(fā)現(xiàn)，足部知識得分為20±8.6分，標準分62.5分，處于中等水平，與李饒[5]的研究結果相一致。各條目知識點的掌握程度不一，患者錯誤認為“最好選擇比實際鞋碼大一碼的鞋子”, “浸泡腳有好處”, “足部皮膚問題通過修腳師進行安全治療” 是正確的，“修剪腳趾甲時直剪”是錯誤的。足部自我護理行為的總分為13.20±9.36分,標準分40.63分,總體執(zhí)行水平較差。

由于進入維持性透析階段的糖尿病患者對足部并發(fā)癥的危險性認知不足，導致足部護理行為的缺陷。在本次問卷調查過程中，所有研究對象均表示知曉足部并發(fā)癥的存在，但大多數(shù)個體并未將足部護理作為日常生活的“必修課”。Yumang, MJ等[6]所做的一個關于血液透析患者足部并發(fā)癥的認知與足部護理的訪談研究顯示：被采訪的大多數(shù)患者認為足部并發(fā)癥與血液透析無關聯(lián)，否認自己是發(fā)生足部問題的高危人群；個體可以通過一些方式（足浴、涂抹潤膚液、選擇足療師等）應對足部皮膚破潰、胼胝等，預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。[2]透析治療是糖尿病合并慢性腎臟?。?-5期）患者發(fā)生足部潰瘍的獨立危險因素。尿毒癥患者動脈粥樣硬化進展迅速，周圍神經(jīng)病變、外周動脈疾病等下肢并發(fā)癥的患病率較透析前高2倍，足部潰瘍的患病率較透析前高5倍。與透析相關的足部潰瘍的發(fā)病機制可能與如下因素有關：一周三次數(shù)小時平臥于透析床，特別是無感覺的足跟長時間受力或足趾緊密碰觸床尾擋板；與透析相關的血流動力學的改變、大量體液的轉移易引起體位性頭暈，摔倒，導致足部外傷；透析過程中皮膚微循環(huán)、組織氧和的下降促進足部潰瘍的發(fā)展。

足部并發(fā)癥的預防至關重要,但疲乏、軀體不適常成為透析患者執(zhí)行足部護理的障礙。[2]Ndip等的研究發(fā)現(xiàn)透析患者認為定期足部檢查和門診咨詢需要付出更多的精力。血液透析是終末期腎病患者維系生命的重要方式，但透析充分性往往并不理想，患者食欲不佳、營養(yǎng)狀況不良，活動耐力下降；糖尿病病程超過10年的患者大部分合并不同程度的視網(wǎng)膜病變，視力下降；合并腎性骨病出現(xiàn)骨痛、骨折時，患者軀體的移動性受限；[7]抑郁是終末期腎病患者一個普遍存在而且嚴重的合并癥,患病率高達20%-44%。生理功能的減退、對未來的無助感導致患者對治療、護理依從性的下降。

3.2 提高腎病專業(yè)醫(yī)護人員對維持性血液透析患者足部問題的重視程度

本研究顯示在過去1年內83.4%的患者未接受過足部護理的健康教育。進入血液透析階段后，終末期腎病患者的心血管并發(fā)癥尤為突出。健康宣教內容側重于液體、飲食的控制，以避免透析間期體重增長過多、高鉀血癥誘發(fā)急性左心衰、心律失常等事件的發(fā)生?；颊邔ψ悴坎l(fā)癥及護理行為缺乏正確認知，往往在足部的小傷口自行處理無效或加重時才就診，由于免疫功能低下，易并發(fā)嚴重感染，患者將接受截趾（肢）、血管重建手術等，以避免肢體進一步的損傷。[8]S. L. Brand的研究表明護士學習足部護理相關教育課程，可增加檢查透析患者足部的頻率，改善患者的足部護理行為，促進足部醫(yī)學相關的會診、轉診，有助于降低足部并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。提高醫(yī)務人員對足部并發(fā)癥的的認知與關注將有助于改善預后。每年應給予患者周圍神經(jīng)病變及下肢血管病變的檢查，評估足部潰瘍發(fā)生的風險，及時正確處理足部畸形、足部異常壓力、小傷口。加強患者健康教育也至關重要，宣講足部護理知識，推廣正確的護理行為，鼓勵患者參與血液透析一體化的自我管理—充分的血液透析、合理的飲食控制、藥物干預，糾正貧血，改善營養(yǎng)，控制血壓、血糖、血脂，維持鈣磷、酸堿等內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，減緩并發(fā)癥的發(fā)展。

維持性血液透析的糖尿病患者是發(fā)生足部并發(fā)癥的高危人群，足部知識與足部自護行為不理想，應強化患者的足部護理教育與醫(yī)護人員的監(jiān)測。