張永龍，駱麗蘭，張虎

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院普外2科，甘肅 武威 733000）

0 引言

成人腹股溝疝是普外科的常見病，目前臨床中主要采用手術(shù)的方式對(duì)該病患者進(jìn)行有效的治療，并且具有較好的臨床效果。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)演變過程包括傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)、開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)以及近幾年發(fā)展起來的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)三個(gè)發(fā)展階段[1-2]。從2012年10月開始篩查病人并開展成人腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)這一技術(shù)，結(jié)至2016年10月已完成180例，本研究將180例腹股溝疝患者的臨床手術(shù)治療效果做出相關(guān)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年10月到2016年10月來我院進(jìn)行診斷治療的腹股溝疝患者中抽取180例患者，納入此次研究中，根據(jù)患者臨床治療的方法將其分為觀察組和對(duì)照組，觀察組患者采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，而對(duì)照組患者則采用傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。觀察組患者90例，男68例，女22例；年齡21～85歲，平均（44.25±2.36）；病程2～39個(gè)月，平均（16.78±2.85）個(gè)月，62例患者為腹股溝斜疝，16例患者為腹股溝直疝，12例患者為復(fù)發(fā)性疝；對(duì)照組患者90例，男70例，女20例；年齡23～84歲，平均（45.78±1.75）；病程2～39個(gè)月，平均（17.88±2.56）個(gè)月，60例患者為腹股溝斜疝，18例患者為腹股溝直疝，12例患者為復(fù)發(fā)性疝。比較基本資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，解剖和操作要點(diǎn):患者采用局部浸潤(rùn)麻醉[3]或椎管內(nèi)麻醉，選用常規(guī)疝切口，依次切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，尋找疝囊并高位結(jié)扎，修補(bǔ)加強(qiáng)腹股溝管前后壁。觀察組采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)，包括李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下經(jīng)腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）和腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）。

李金斯坦疝修補(bǔ)術(shù)解剖和操作要點(diǎn):①采用局部浸潤(rùn)麻醉或者椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行麻醉工作，然后選用常規(guī)疝作為手術(shù)切口，在患者的精索內(nèi)前方附近位置尋到其疝囊，如果該疝囊為小疝囊，則選擇給予高位游離，直至疝囊頸，注意不要將疝囊切開；然后將疝囊納入患者的腹腔之中；如果患者的疝囊為大疝囊，則要在恥骨結(jié)節(jié)位置進(jìn)行橫斷工作，而將遠(yuǎn)端止血后留入陰囊，并且在近端進(jìn)行縫合關(guān)閉；②對(duì)患者的疝型進(jìn)行判斷，根據(jù)患者情況裁剪出符合要求、相應(yīng)大小的能夠通過并帶精索通過孔的成型聚丙烯疝補(bǔ)片；③確認(rèn)成型補(bǔ)片大小無誤后將其放置于患者精索或者子宮圓韌帶的后方，保證其能夠平整地覆蓋于腹橫筋膜的表面，然后在魚尾狀開口位置進(jìn)行縫合工作，保證其能夠與精索保持大概一指尖的距離，最后，將補(bǔ)片的四周分別固定在聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶以及恥骨結(jié)節(jié)等部位的腱膜組織之上，并且使用針進(jìn)行固定；④將患者的精索放回，在精索前方位置進(jìn)行腹外斜肌腱膜的縫合工作，保證外環(huán)能夠重新建立，需要注意的是外環(huán)的大小要能夠容納食指尖，以免導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)，最后再進(jìn)行修補(bǔ)縫合工作。

TAPP的解剖和操作要點(diǎn):①首先要進(jìn)行戳孔位置的選擇，一般將患者的臍孔（10mm）作為手術(shù)的觀察孔，同時(shí)在臍平面下方兩層腹直肌的外緣位置作操作孔，大小在5mm左右；②然后進(jìn)行腹膜切開工作，首先要對(duì)患者腹腔中存在的五條韌帶進(jìn)行辨認(rèn)工作，之后在疝缺損上緣大概3cm的位置作弧形切口，將患者的腹膜切開，但是需要注意切口的內(nèi)側(cè)不應(yīng)當(dāng)超過患者的臍內(nèi)側(cè)韌帶，以保證患者的膀胱不受到損傷，同時(shí)需要避免由于手術(shù)操作導(dǎo)致患者的腹壁下動(dòng)脈受到損傷；③疝囊分離:疝囊應(yīng)盡量剝離，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷。精索須充分“腹壁化”，即將疝囊與后方精索血管及輸精管充分游離6～8cm。④腹膜前間隔分離也是治療中較為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，分離的范圍主要為內(nèi)至患者的恥骨聯(lián)合，外至患者的腰大肌以及骼前上棘，上到聯(lián)合肌健上方至少3cm位置，內(nèi)部下到恥骨梳韌帶下方至少3cm位置，外部下到精索“腹壁化”6～8cm位置；⑤然后再進(jìn)行補(bǔ)片（10cm×15cm）平鋪以及固定工作，大小需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行修剪調(diào)整，補(bǔ)片固定采用疝固定器、縫合或醫(yī)用生物膠水方法。⑥腹膜關(guān)閉:可用釘合或縫合方法關(guān)閉腹膜。

TEP解剖和操作要點(diǎn):①該操作的戳孔位置選擇前述TAPP戳孔一樣，也可在臍下腹正中線上等分三個(gè)孔。②在患者臍下1cm左右位置作皮膚橫切口，大小在12mm左右，然后將其皮下脂肪分離，使得腹直肌前鞘能夠充分暴露；之后將腹直肌前鞘提起，作橫向切口；然后將腹直肌縱向分開，使得腹直肌后鞘能夠充分暴露，沿著暴露的后鞘將去掉內(nèi)芯的戳卡（10mm）置入；然后使用30°鏡直視進(jìn)行鏡推，保證能夠?qū)⒒颊吒鼓で伴g隙層面正確顯示，對(duì)患者的情況進(jìn)行觀察和記錄后繼續(xù)推進(jìn)，持續(xù)進(jìn)行分離工作，直到患者的恥骨結(jié)節(jié)位置且能夠顯示Cooper韌帶，最后再在直視下分別將第二以及第三戳卡置入；③疝囊分離:與TAPP操作方式相同。④腹膜前間隙分離:與TAPP操作方式相同。⑤補(bǔ)片平鋪和固定:與TAPP操作方式相同。⑥放氣，撤出戳卡，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況,并對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1年隨訪觀察,觀察其復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指征比較

結(jié)果顯示，兩組患者均得到了有效的治療，但是在相關(guān)手術(shù)指征的比較中，觀察組患者的相關(guān)數(shù)據(jù)較之對(duì)照組要更好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情可見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指征比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指征比較（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=90） 5.1±3.2 38.5±7.3 3.4±1.5對(duì)照組（n=90） 10.6±3.6 76.2±10.5 7.2±2.1

2.2 復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較

隨訪調(diào)查顯示，觀察組90例患者中，有1例患者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為1.1%，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%；對(duì)照組90例患者中，復(fù)發(fā)患者8例，復(fù)發(fā)率為8.9%，有17例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%；比較兩組數(shù)據(jù)，觀察組患者的數(shù)據(jù)要明顯好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳情可見表2。

表2 兩組患者復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

臨床中治療腹股溝疝的方式較多，但是根據(jù)相關(guān)研究顯示手術(shù)治療是目前臨床最為可靠的治療方式[4]。在臨床中很長(zhǎng)一段時(shí)間是采用傳統(tǒng)的腹股溝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，也取得了一定的效果，但是隨著實(shí)踐的增加，該手術(shù)在臨床中會(huì)造成較大的創(chuàng)傷，并且會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，且存在“張力”等問題，嚴(yán)重影響了患者的臨床治療和預(yù)后情況。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)以及對(duì)腹股溝區(qū)域解剖認(rèn)識(shí)程度的不斷加深，加之人工合成疝修補(bǔ)材料出現(xiàn)，臨床中逐漸開始使用無張力疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)腹股溝疝患者進(jìn)行治療[5-6]。在目前的臨床醫(yī)學(xué)中認(rèn)為，患者腹橫筋膜的缺損以及破壞是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹股溝疝的主要原因，而傳統(tǒng)的手術(shù)并沒有將修復(fù)腹橫筋膜作為手術(shù)的重要內(nèi)容，進(jìn)而導(dǎo)致臨床手術(shù)的效果并不是十分理想，且具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后；同時(shí)相關(guān)研究顯示，隨著年齡的增加，成人體內(nèi)的膠原纖維合成會(huì)出現(xiàn)逐漸減少的情況，并且分解量會(huì)增加，最終會(huì)導(dǎo)致腹股溝疝區(qū)腹橫筋膜出現(xiàn)進(jìn)行性退變，使得抗張力強(qiáng)度逐漸降低，而傳統(tǒng)手術(shù)中的直接修補(bǔ)則會(huì)導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率增加，影響手術(shù)效果[8]。而無張力疝修補(bǔ)術(shù)則是臨床中較為先進(jìn)和新穎的一種手術(shù)，其能夠有效對(duì)患者的情況進(jìn)行改善，加強(qiáng)修補(bǔ)的效果，實(shí)現(xiàn)生理性無張力修補(bǔ)的效果，較之傳統(tǒng)的手術(shù)其具有更好的臨床效果。本次研究中可以看出，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療的觀察組患者的手術(shù)指標(biāo)較之采用傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組要更好，而復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率則要更低[9-10]。

綜上所述，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行腹股溝疝的治療具有較傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)更理想的治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。