鄧澤群

（廣西省梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征是一種以低氧血癥為明顯特征的臨床綜合征，主要是由肺內(nèi)外原因所引起的，有著較高的病死率，臨床上多采用機(jī)械通氣方法治療急性呼吸窘迫綜合征，近年來有研究顯示，采用俯臥位進(jìn)行通氣治療能有著更好的治療效果，對改善病患的預(yù)后有著重要的臨床意義[1-2]。因此在本次研究中，旨在分析評價在重癥急性呼吸窘迫綜合征的救治中應(yīng)用俯臥位通氣的臨床價值，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月在我院ICU收治的重癥急性呼吸窘迫綜合征病患58例，所有病患的均符合急性呼吸窘迫綜合征柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)將病患分為兩組，其中一組病患給予常規(guī)仰臥位進(jìn)行通氣治療設(shè)為常規(guī)組，另一組病患給予俯臥位通氣治療設(shè)為治療組，每組各29例，其中治療組病患男15例，女14例，年齡29～54歲，平均（41.5±12.5）歲；常規(guī)組病患男16例，女13例，年齡28～55歲，平均（41.5±13.5）歲；所有病患均排除具有俯臥位禁忌者；所有病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O；比較分析兩組病患的一般臨床資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組

給予本組病患常規(guī)通氣治療。

1.2.2 治療組

給予本組病患俯臥位進(jìn)行通氣治療，在病患的入科24h達(dá)到了急性呼吸窘迫綜合征標(biāo)準(zhǔn)給予病患標(biāo)準(zhǔn)化俯臥位通氣操作；并每天對病患起到分泌物進(jìn)行清除，同時使用瑞芬太尼、丙泊酚或者是咪達(dá)唑侖進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，在Ramsay達(dá)到4～5分之后實(shí)行，不改變俯臥位通氣模式，每天的俯臥位時間均在16h以上，同時給予病患肺保護(hù)性通氣策略[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組病患治療后第0、3、7、14天的氧合指數(shù)以及預(yù)后指標(biāo)（呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間、90d病死率、氣管插管時間、28d病死率、總住院時間）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數(shù)

兩組病患治療后第0天的氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）；治療組病患治療后的第3、7、14天的氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數(shù)（±s）

表1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數(shù)（±s）

分組 第0天 第3天 第7天 第14天治療組 145.23±51.24295.62±112.34321.35±122.31352.78±138.32常規(guī)組 146.32±50.36 168.32±57.37 179.36±72.45 185.62±66.32 t 0.081 5.434 5.378 5.868 P 0.935 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組病患的預(yù)后指標(biāo)

治療組病患的呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間、90d病死率明顯低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組病患的氣管插管時間、28d病死率、總住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具體數(shù)據(jù)分析，見表2。

表2 對比兩組病患的預(yù)后指標(biāo)[±s, n(%)]

表2 對比兩組病患的預(yù)后指標(biāo)[±s, n(%)]

分組 呼吸機(jī)使用時間 ICU住院時間 90d病死率 氣管插管時間 28d病死率 總住院時間治療組 15.24±4.59 24.35±8.62 5（19.2） 18.52±6.42 4（13.8） 34.24±12.35常規(guī)組 23.62±6.21 32.38±7.59 10（34.5） 21.53±5.12 6（20.7） 35.26±11.24 t/χ2 5.843 3.765 5.959 1.974 0.278 0.328 P 0.000 0.000 0.014 0.053 0.598 0.743

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征屬于一種急性起病的非心源性肺水腫，同時伴隨著雙肺浸潤影以及肺順應(yīng)性降低，目前臨床治療急性呼吸窘迫綜合征的主要手段為機(jī)械通氣[4-5]，輔助治療手段主要包括肺復(fù)張、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣、體外膜氧合、小劑量糖皮質(zhì)激素等，其中俯臥位通氣作為一種廉價的改善急性呼吸窘迫綜合征氧合指數(shù)和預(yù)后的輔助治療措施，在臨床上得到了普遍的接受，但是并未對其進(jìn)行深入的研究[6-7]。

俯臥位通氣在十九世紀(jì)七十年代，被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)能夠?qū)毙院粑狡染C合征病患的氧合進(jìn)行有效改善，但未在臨床上獲得普遍的應(yīng)用[8]；直到1986年，有臨床醫(yī)師在給予急性呼吸窘迫綜合征病患行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)，病患的肺部損傷并不是如胸片檢查顯示的均一性的肺泡損傷，病患重力依賴的肺部區(qū)域才是最早受累的肺組織，并且呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性更多的是與充氣的肺部組織相關(guān)[9]；同時臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征病患的肺是變小了，并非是“靜止”，故臨床學(xué)者開始給予病患俯臥位通氣治療，以期能夠使得病患背側(cè)重力依賴區(qū)的血流重新向腹側(cè)分布，實(shí)現(xiàn)減少分流，改善氧合指數(shù)的目的[10-11]。

既往研究顯示，俯臥位通氣可使病患的由于心臟壓迫或者是自身重力導(dǎo)致塌陷的肺泡得到復(fù)張，并且其能夠使重力依賴區(qū)的血流向非重力依賴區(qū)進(jìn)行重新分布，從而可改善病患的通氣血流比例，以減少分流[12]；并且俯臥位在促進(jìn)肺泡復(fù)張的同時，可將在通氣過程中肺泡的反復(fù)過度膨脹進(jìn)行減少，從而增加肺泡的穩(wěn)定性；同時俯臥位通氣可對重力梯度進(jìn)行改善，從而改善病患的肺灌注，使得病患的肺損傷產(chǎn)生的變化更均勻；上述作用均可對病患的肺通氣進(jìn)行改善，從而對病患的氧合情況進(jìn)行改善[13-14]。

2001年，在新英格蘭雜志發(fā)表的一項(xiàng)多中心的RCT認(rèn)為，俯臥位可改善急性呼吸窘迫綜合征病患的氧合指數(shù)，但并未降低病患的死亡率[15]，此項(xiàng)研究共納入了304名急性呼吸窘迫綜合征病患，其給予實(shí)驗(yàn)組病患（7.0±1.8）h的俯臥通氣，研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的住ICU期間死亡率、10d死亡率或者是6個月的死亡率與另一組病患相比均無差異；但證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組病患的氧合指數(shù)是得到改善的[16]；但根據(jù)近幾年的一項(xiàng)多中心RCT研究顯示，俯臥位通氣可降低重癥急性呼吸窘迫綜合征病患的死亡率，此項(xiàng)研究僅僅納入重癥以及早期的急性呼吸窘迫綜合征病患，具體納入標(biāo)準(zhǔn)為PaO2/FiO2≤150mmHg，同時滿足PEEF≥5cmH2O以及FiO2≤60%，病患接受機(jī)械通氣12～24h[17]；研究中給予所有實(shí)驗(yàn)組病患每天不少于16h且不間斷的俯臥位通氣治療，并且給予病患肺保護(hù)性通氣策略，結(jié)果顯示，俯臥位可降低重癥急性呼吸窘迫綜合征病患的死亡率；此研究學(xué)者認(rèn)為，之所以本次研究顯示俯臥位可降低病患的死亡率，主要是入組病患的病情較重，同時俯臥位通氣時間更長且更早，并嚴(yán)格遵循肺保護(hù)性通氣策略，與既往研究相比，本次研究中病患的潮氣量更小，平均壓始終控制在30cmH2O以下。在本次研究中，我院納入的重癥病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O，與以往研究相似，同時所有病患均在入科24h達(dá)到了急性呼吸窘迫綜合征標(biāo)準(zhǔn)給予病患標(biāo)準(zhǔn)化俯臥位通氣操作，研究結(jié)果顯示，治療組病患治療后的第3、7、14天的氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；治療組病患的呼吸機(jī)使用時間、ICU住院時間、90d病死率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），提示，俯臥位通氣可有效改善急性呼吸窘迫綜合征病患的氧合指數(shù)，并降低呼吸機(jī)的使用時間、ICU住院時間以及90d病死率。

綜上所述，在重癥急性呼吸窘迫綜合征的救治中應(yīng)用俯臥位通氣，有著較好的臨床救治效果，值得在臨床上推廣實(shí)行。