楊憲剛，萬偉民，侯淑鳳，周國忠，陳哲，王坤，訾會超，秦磊，韓圓圓

（禹城市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 禹城 251200）

0 引言

STEMI是嚴(yán)重危害人民生命安全的常見心血管急癥，較急性非ST短抬高型心肌梗死（NSTEMI），STEMI擁有更高的院內(nèi)死亡率[1]，直接行PCI能更有效地使梗死相關(guān)血管早期、持續(xù)、充分地開放，能有效降低患者死亡率，是目前STEMI最好的治療辦法。對于我們不具備獨(dú)立急診PCI[2]的基層醫(yī)院，對發(fā)病＜6h的STEMI先給予瑞替普酶靜脈溶栓，同時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院醫(yī)師在溶栓3h后來院行急診冠狀動脈造影必要時PCI治療，明顯降低了患者的死亡率。術(shù)后1年隨訪效果滿意。較單純?nèi)芩ㄖ委煷嬖诿黠@優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者中，男53例，女27例，年齡36～71歲。其中觀察組:男27例，女13例，平均（56.75±13.13）歲，平均發(fā)病至溶栓時間（3.5±0.3）h。其中合并高血壓23例、糖尿病10例、高血脂15例、吸煙18例。溶栓至介入時間3～9h，平均（4.0±0.1）h。對照組:男26例，女14例，平均（56.50±12.15）歲，平均發(fā)病至溶栓時間（3.5±0.2）h。其中合并高血壓24例、糖尿病9例、高血脂17例、吸煙16例，未行早期PCI。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

80例患者均符合2012年歐洲心臟病學(xué)會制定的心肌梗死通用定義[3]即心臟生物標(biāo)志物增加超過參考上限值的99%，并合并以下5條中的一條:心肌缺血的癥狀；新發(fā)生的ST段改變或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；出現(xiàn)病理性Q波；影像學(xué)檢查證實(shí)新的心肌活力喪失，新的區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往冠狀動脈旁路移植術(shù)史；②心源性休克；③有溶栓禁忌的患者；④腎衰竭；⑤非心源性疾病而預(yù)期生命期少于12個月。

2 治療方法

2.1 60例患者均有溶栓指征、無禁忌證

溶栓指征:①胸痛符合AMI；②相鄰或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mV；③或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；④發(fā)病6h以內(nèi)者。無溶栓絕對禁忌:①既往有出血性腦卒中病史或近半年有其他腦血管事件；②已知的顱內(nèi)腫瘤；③活動性出血（不包括月經(jīng)）；④懷疑有主動脈夾層。也無相對禁忌:①嚴(yán)重、沒有控制的高血壓（血壓＞180/110mmHg）；②患者已在抗凝治療中（INR≥2～3）；已知的出血體質(zhì)；③近期外傷（2～4周），包括頭顱外傷、創(chuàng)傷性或長時間（＞10min）的心肺復(fù)蘇史或大手術(shù)史（3周內(nèi)）；④不能壓迫的血管穿刺；⑤近期（2～4周）有內(nèi)臟出血；⑥妊娠；⑦活動性消化性潰瘍；⑧有慢性嚴(yán)重的高血壓史；⑨應(yīng)用鏈激酶:既往應(yīng)用過（尤其是5d至2年）或有過敏反應(yīng)者；⑩既往有腦血管事件或已知的顱內(nèi)病變，但不在絕對禁忌證的范圍。

2.2 方法

患者入院后兩組均口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服、強(qiáng)化降脂等藥物治療。同時完善血常規(guī)、凝血、肌鈣蛋白、血型、輸血五項(xiàng)、腎功能、離子四項(xiàng)、床旁心臟超聲。最短時間內(nèi)溶栓:瑞替普酶18mg，3min靜脈注射，如無嚴(yán)重不良反應(yīng)，如腦出血、嚴(yán)重的消化道出血，30min后再次靜脈注射18mg。

觀察組完善碘過敏試驗(yàn)、備皮等，簽署急診介入知情同意書，在上級醫(yī)院專家到達(dá)之前做好介入治療前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，溶栓后3h送導(dǎo)管室。對照組因拒絕早期PCI繼續(xù)藥物治療。

2.3 溶栓后臨床判斷冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)

①胸痛在2h內(nèi)突然減輕或消失；②上抬的ST段迅速（30min內(nèi)）回降超過50%，甚至回降到等電位線；③溶栓3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK或CK-MB峰值分別提前到16h和14h以內(nèi)。

2.4 介入療效判斷

根據(jù)最新指南[4-5]的標(biāo)準(zhǔn)判斷PCI成功率，觀察住院期間有無心力衰竭、再梗死、支架血栓、腦卒中、急診冠脈搭橋術(shù)、死亡）等。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

詳見表2。

4 討論

4.1 STEMI的溶栓治療

STEMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，激活血小板和凝血過程，形成血栓完全阻塞冠狀動脈所致，早期積極開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)有效的心肌灌注是改善STEMI預(yù)后的關(guān)鍵。我國很多地區(qū)，特別是基層醫(yī)院還不能獨(dú)立開展急診PCI治療。所以，對于發(fā)病早期的STEMI應(yīng)先給予溶栓治療，尤其是選擇性纖溶酶原激活物，再通率高，副作用小，是基層醫(yī)院的主要再灌注方法，應(yīng)予推廣；但單純?nèi)芩ù嬖诓蛔鉡6]:相對于急診PCI靜脈溶栓治療不足:①使梗死相關(guān)血管達(dá)TIMI血流3級比例低（71.0%/96.7%）；②住院期間再梗死率高（7.5%/1.7%）；③嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)大（5.4%/1.7%）；④心功能保留差:左室舒張內(nèi)[（52.1±4.8）mm/（51.5±4.1）mm]；左室射血分?jǐn)?shù)（51.3±7.1/55.3±6.6）；⑤住院期間發(fā)生心衰幾率大（16.1%/6.6%）；⑦平均住院時間延長。

表1 兩組患者基本情況比較（n,±s）

表1 兩組患者基本情況比較（n,±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 發(fā)病至溶栓時間（h） 高血壓 糖尿病 高血脂 吸煙男 女觀察組 40 27 13 56.75±13.13 3.5±0.3 23 10 15 18對照組 40 26 14 56.50±12.15 3.5±0.2 24 9 17 16 P 1.44 2.36 2.91 2.05 1.90 1.77 1.68

表2 兩組患者效果比較（%）

4.2 STEMI的直接PCI

直接PCI能迅速開通AMI患者的IRA，恢復(fù)心肌血液供應(yīng)，顯著降低病死率及改善預(yù)后的特點(diǎn)[7]，是目前最好的治療辦法。但基層醫(yī)院缺少條件，設(shè)備、人員很難達(dá)到指南規(guī)定的導(dǎo)管室120min，使得心肌再灌注時間延遲。

4.3 溶栓后早期PCI

為進(jìn)一步提高STEMI患者早期再灌注治療的成功比例，提高急性心肌梗死患者的救治率，溶栓后直接PCI的策略逐漸引起重視。最新介入治療指南[8]對STEMI溶栓后早期PCI的策略建議將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI中心（IA），若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生（事先已建立固定聯(lián)系者）迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接PCI（Ⅱb C）。REVERSESTEMI[9]研究已證明轉(zhuǎn)診醫(yī)師比轉(zhuǎn)診患者能更有效地改善預(yù)后，尤其在交通擁擠致患者轉(zhuǎn)運(yùn)時間延長的時候，介入醫(yī)師轉(zhuǎn)運(yùn)策略顯著縮短D2B時間，減少M(fèi)ACE風(fēng)險(xiǎn)；對于killip分級3～4級、多支血管病變、前壁心肌梗死、女性或者年齡大于65歲的患者，介入醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)策略對其預(yù)后的改善作用更為顯著。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院Early-Myo研究[10]的初步結(jié)果也提示溶栓后早期介入治療并不劣于直接PCI，在減少心肌梗死后心肌梗死面積方面溶栓后常規(guī)介入治療策略更是顯示出了優(yōu)于直接PCI的趨勢。另一項(xiàng)研究表明:FAST-PCI將減量溶栓后快速PCI策略與直接PCI策略治療STEMI患者進(jìn)行比較，研究結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)事件住院全因死亡率FAST-PCI組顯著低于直接PCI組，提示按照減量溶栓后快速轉(zhuǎn)運(yùn)PCI策略治療STEMI患者可能優(yōu)直接PCI策略。利用溶栓藥物迅速快捷的優(yōu)勢，結(jié)合PCI進(jìn)一步完全持續(xù)開通IRA挽救存活心肌的療效優(yōu)勢，力爭早期開通IRA以達(dá)到最佳的IRA開通效果，從而在最大限度上縮小梗死面積，限制心肌擴(kuò)張及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的過程[11-15]。根據(jù)我們對照研究，溶栓后早期PCI較單純?nèi)芩ㄖ委熢贗AR再通率、ST段下移率、胸痛癥狀緩解率、隨訪1年MASE發(fā)生率均體現(xiàn)優(yōu)勢，且主要并發(fā)癥發(fā)生率未見增加。

4.4 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師的優(yōu)勢

（1）安全:規(guī)避了患者的搬運(yùn)以及由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)和搶救不便；（2）迅速:患者的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備和人員均在本院的第一時間完成，和等待醫(yī)師的時機(jī)不產(chǎn)生沖突；（3）方便:上級醫(yī)師距離我院路程近，已建立幫扶關(guān)系，能在較短時間趕到醫(yī)院；（4）經(jīng)濟(jì):減少了轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院增加的各項(xiàng)醫(yī)療和生活費(fèi)用。

目前我們面臨的問題是進(jìn)一步對公眾宣教，提高公眾對STEMI的認(rèn)識，建立STEMI救治的綠色通道，提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，提高救治的速度與質(zhì)量。