郝克紅， 賀其志

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 201204； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院病理科，上海 201204)

子宮內(nèi)膜息肉是一種婦科常見病，發(fā)病率約25%[1]。育齡期及絕經(jīng)后女性均可發(fā)病，部分患者無臨床癥狀，部分患者有月經(jīng)失調(diào)、非經(jīng)期出血、絕經(jīng)后子宮出血等臨床表現(xiàn)[2]，同時(shí)該病也是造成女性不孕癥的主要原因之一[3]。子宮內(nèi)膜息肉本質(zhì)上是由子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的帶蒂瘤樣病變[4]，發(fā)病原因及機(jī)制不清，但是目前普遍認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，其惡變率為0.5%～3%[1]。對(duì)于有生育要求的女性，子宮內(nèi)膜息肉影響胚胎著床，導(dǎo)致不孕[5]；部分患者因內(nèi)膜息肉導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡或非經(jīng)期出血，影響生活質(zhì)量，故臨床對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的治療及處理相對(duì)積極。超聲檢查無創(chuàng)并且快速有效地診斷子宮內(nèi)膜息肉，為臨床診治提供依據(jù)。本研究選取同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲檢查提示為子宮內(nèi)膜息肉且病史資料完備的患者262例，回顧性分析其超聲圖像、病理診斷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期提高超聲診斷率，為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2016年1月—2017年10月我院超聲科通過經(jīng)陰道超聲檢查診斷為子宮內(nèi)膜息肉的患者，篩選其中262例接受宮腔鏡手術(shù)并獲得病理診斷的患者納入本研究。年齡23～72歲，無癥狀患者115例，異常子宮出血108例，不孕癥39例，其中絕經(jīng)患者11例，9例無癥狀，2例絕經(jīng)后出血。

1.2 方法

育齡期患者均于月經(jīng)周期第5～7天進(jìn)行超聲檢查，檢查設(shè)備PHILIPS HD15彩色超聲診斷儀，使用腔內(nèi)探頭(探頭型號(hào)： C8-4V)。患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)進(jìn)行子宮縱橫切面連續(xù)掃查，檢查雙側(cè)附件區(qū)及盆腔，記錄子宮及卵巢大小，內(nèi)膜厚度，息肉內(nèi)部回聲、形態(tài)、大小、單發(fā)與多發(fā)，并利用彩色多普勒超聲觀察息肉內(nèi)部的血流信號(hào)，圖像留取存檔。隨訪所有病例的術(shù)后病理診斷結(jié)果，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 診斷

子宮內(nèi)膜息肉常見的超聲表現(xiàn)為均勻的高回聲或中高回聲團(tuán)，邊界清晰，呈水滴狀或舌狀，單發(fā)或者多發(fā)，大小不一，較小的息肉通常不影響內(nèi)膜連續(xù)性，息肉較大時(shí)可致宮腔連續(xù)性中斷，或推擠正常宮腔線，見圖1。一些子宮黏膜下肌瘤超聲下表現(xiàn)與子宮息肉較相似，宮腔內(nèi)探及中高回聲，邊界較清晰，見圖2。子宮內(nèi)膜息肉的病理特點(diǎn)[4]： 由子宮內(nèi)膜腺體和含膠原纖維的間質(zhì)組成，表面被覆立方形或低柱形內(nèi)膜上皮，見圖3。

圖1 子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)Fig.1 Ultrasonic appearance of endometrial polypA： 二維超聲圖像，病灶呈水滴樣中高回聲，邊界清晰；B： 彩色多普勒超聲圖像，病灶內(nèi)見短條狀血流信號(hào)

圖2 子宮黏膜下肌瘤呈息肉樣的超聲表現(xiàn)Fig.2 Ultrasonic appearance of submucosal fibroid similar to endometrial polypA： 二維超聲圖像，病灶呈舌狀高回聲，邊界清晰；B： 彩色多普勒超聲圖像，病灶內(nèi)見短條狀血流信號(hào)

圖3 子宮內(nèi)膜息肉的病理表現(xiàn)Fig.3 Pathological manifestation of endometrial polyp子宮內(nèi)膜息肉由子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)組成，表面被覆一層立方或低柱狀上皮, 腺體大小不一，間質(zhì)纖維化，可見厚壁血管

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果

262例患者均由超聲初步診斷為子宮內(nèi)膜息肉，病灶最大者(以最大徑線計(jì))31 mm，最小者3 mm；超聲提示單發(fā)息肉240例，多發(fā)22例；彩色多普勒超聲探及血流信號(hào)者155例。25例伴多發(fā)性子宮肌瘤或較大子宮肌瘤或者子宮腺肌癥者，子宮體積異常增大，余患者子宮大小正常。

2.2 病理診斷結(jié)果

262例病例中，病理診斷子宮內(nèi)膜息肉228例，超聲與病理診斷符合率87%，其中1例息肉腺體復(fù)雜性增生；34例誤診，其中1例為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生過長(zhǎng)，3例為黏膜下子宮肌瘤，30例正常子宮內(nèi)膜，包括29例增生反應(yīng)內(nèi)膜和1例分泌反應(yīng)內(nèi)膜。

2.3 子宮內(nèi)膜息肉與正常子宮內(nèi)膜超聲圖像對(duì)比

本研究將228例病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉的病例(息肉組)與30例病理診斷為正常子宮內(nèi)膜的病例(正常組)超聲圖像進(jìn)行比較，結(jié)果見表1。病灶大小、超聲檢查時(shí)子宮內(nèi)膜厚度，病灶內(nèi)部回聲等兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。息肉組204例病灶邊界清晰，而正常組邊界清晰者僅12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。息肉組病灶內(nèi)探及血流信號(hào)者146例，而正常組僅7例，23例未探及血流信號(hào)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 超聲與病理診斷符合率的多因素Logistic回歸分析

將患者年齡、是否有伴隨癥狀、病灶大小、單發(fā)與否、超聲檢查時(shí)內(nèi)膜厚度、病灶內(nèi)回聲均勻與否、邊界清晰與否、內(nèi)部有無血流信號(hào)等進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果提示年齡是降低診斷符合率的因素(OR=0.923，95%CI： 0.862～0.989)，年齡越大，診斷符合率越低。病灶邊界清晰(OR=10.544，95%CI： 4.249～26.167)，病灶內(nèi)探及血流信號(hào)(OR=4.816，95%CI： 1.856～12.501)是提高診斷符合率的因素，見表2。超聲提示病灶邊界清晰、內(nèi)探及血流信號(hào)的病例，其超聲與病理診斷符合率高。

表1 病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉組與正常子宮內(nèi)膜組比較Tab.1 Comparison of characteristics on endometrial polyps and normal endometrium by sonography

*P<0.05

表2 子宮內(nèi)膜息肉診斷相關(guān)因素分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of endometrial polyps

3 討 論

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見病種之一，其發(fā)病機(jī)制仍不明確。目前認(rèn)為其發(fā)病與子宮內(nèi)膜受雌激素刺激，而無孕激素拮抗有關(guān)，是一種雌激素依賴性疾病[6]。同時(shí)，炎癥、高血壓、肥胖、糖尿病等都是子宮內(nèi)膜息肉的危險(xiǎn)因素[7]。因異常子宮出血而就診的患者中，子宮內(nèi)膜息肉最為常見[8]。本研究中因異常子宮出血而就診的患者比例高達(dá)41.2%。子宮內(nèi)膜息肉也是造成女性不孕癥的主要原因之一。在本研究中，不孕癥患者比例為14.9%。子宮內(nèi)膜息肉是一種良性病變，但有惡變可能，但本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)1例子宮內(nèi)膜息肉腺體復(fù)雜性不典型增生。綜上原因，臨床上處理子宮內(nèi)膜息肉比較積極，需要快速、廉價(jià)、受干擾因素少，且準(zhǔn)確率高的檢查方法，為臨床診治提供可靠依據(jù)。

正常子宮內(nèi)膜隨著雌孕激素水平周期性變化，內(nèi)膜增生、腺體增長(zhǎng)扭曲會(huì)在宮腔內(nèi)形成息肉狀結(jié)節(jié)，因此超聲常常探及不均勻增厚的子宮內(nèi)膜，與子宮內(nèi)膜息肉難以區(qū)分，這也是誤診的重要原因。因此，超聲檢查應(yīng)在月經(jīng)剛剛結(jié)束時(shí)進(jìn)行，子宮內(nèi)膜處于增生期且較薄，可以最大限度避免干擾。

本研究將子宮內(nèi)膜息肉病例與正常子宮內(nèi)膜的病例超聲圖像進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 息肉組病灶邊界清晰比例89.5%，而正常組病灶邊界清晰比例僅40%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，息肉組高達(dá)64%的病例可探及血流信號(hào)，而正常組僅23.3%。因此，超聲提示病灶邊界清晰且探及血流信號(hào)時(shí)，做出子宮內(nèi)膜息肉診斷的準(zhǔn)確率更高。

本研究將患者年齡、臨床癥狀及病灶的超聲表現(xiàn)等因素進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)年齡是影響子宮內(nèi)膜息肉超聲與病理診斷符合率的因素之一，隨著年齡增長(zhǎng)，診斷符合率下降。病灶邊界清晰，病灶內(nèi)探及血流信號(hào)是提高診斷符合率的因素，這與前述組間對(duì)比結(jié)果相似，提示在進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察病灶邊界及內(nèi)部血流，同時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡因素。

本研究中3例黏膜下子宮肌瘤超聲誤診為子宮內(nèi)膜息肉，回顧圖像發(fā)現(xiàn)，其超聲表現(xiàn)均與子宮內(nèi)膜息肉相像，這也是誤診的重要原因[9]。值得注意的是，3例患者均合并多發(fā)性子宮肌瘤，且病灶相對(duì)較大，這提示遇到合并多發(fā)性子宮肌瘤的患者，尤其是病灶相對(duì)較大時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別[10]。1例病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生過長(zhǎng)，超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)團(tuán)狀中低回聲，邊界不清晰，未見宮腔線受推擠，彩色多普勒超聲未探及血流信號(hào)。子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)超聲表現(xiàn)通常內(nèi)膜均勻增厚，雙側(cè)內(nèi)膜對(duì)稱，宮腔線居中，因此鑒別時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察雙側(cè)內(nèi)膜是否對(duì)稱及宮腔線是否受到推擠。

綜上所述，本研究中超聲與病理診斷相符率87%，充分說明經(jīng)陰道多普勒超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉診斷率高，且操作無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低，可以為臨床醫(yī)生提供快速有效的診斷依據(jù)。同時(shí)，超聲醫(yī)生要切實(shí)以超聲圖像為診斷基本依據(jù)，多切面觀察，尤其重視病灶邊界及血流情況，同時(shí)充分了解患者年齡、病史等因素，排除干擾因素，作出正確判斷。