秦珊珊， 謝文婷， 張 涵， 樊 鑫， 張佳佳， 余 飛

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

現(xiàn)階段，肺癌仍是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。2004年，WHO根據(jù)組織形態(tài)學(xué)特性，將肺癌分為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)兩大類，其中NSCLC占80%～85%[1-2]。正電子發(fā)射型電子計算機斷層(positron emission computed tomography, PET)是一種功能代謝顯像，可以從分子水平顯示機體及病灶組織細(xì)胞的代謝、增殖、功能、血流和受體分布狀況。PET/CT是將PET和CT融合為一體，由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，而CT提供病灶精確的解剖定位，一次顯像即可獲得全身各方位的斷層圖像，應(yīng)用于臨床各種腫瘤的診斷，對于全身整體狀況可一目了然[3]。

本研究收集在同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)中心行18F-FDG PET/CT顯像且術(shù)后病理結(jié)果證實為初診NSCLC患者的PET/CT影像，分析NSCLC的原發(fā)灶影像特征、腫瘤影消失率(tumor disappearance rate, TDR)和最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value, SUVmax)與縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤病理類型之間的關(guān)系，探討18F-FDG PET/CT對NSCLC侵襲性的預(yù)測價值。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月—2017年12月行18F-FDG PET/CT顯像并經(jīng)病理學(xué)檢查確診為NSCLC的患者122例(共122個病灶)。其中男性80例，女性42例；平均年齡(63.9±11.22)歲。患者其他一般資料見表1。根據(jù)轉(zhuǎn)移情況將患者分為無轉(zhuǎn)移組(n=34)、有轉(zhuǎn)移組(n=88，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，分別比較患者的年齡、性別、病灶位置、影像學(xué)分型、病理學(xué)分型差異是否存在統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般資料

1.2 檢查方法

使用聯(lián)影公司光導(dǎo)uMI 510 PET/CT，對患者行PET/CT+屏氣狀態(tài)下肺部薄層CT掃描。18F-FDG由上海原子科興藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供，藥物放化純度>95%。檢查前患者禁食6h以上，控制血糖水平在顯像藥物注射前<11.0mmol/L，注射劑量為3.70～5.55MBq(0.10～0.15mCi)/kg，靜脈注射18F-FDG后平靜休息60min。掃描時患者一般采取仰臥位，掃描范圍為顱底至股骨上1/3處。選擇檢查范圍后進行螺旋CT掃描，條件為管電壓140kV，管電流200～250mAs，層厚5.0mm。之后分4～5個床位采集全身PET圖像，每床位采集時間為2～5min。PET圖像重建參數(shù)常規(guī)使用OSEM，圖像衰減校正采用CT掃描數(shù)據(jù)。CT重建采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，重建層厚為5mm，將PET和CT圖像傳送到Ulead后處理工作站，進行幀對幀圖像對位融合顯示。

1.3 圖像分析

病灶經(jīng)兩位有PET/CT診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師目測確認(rèn)，在工作站上利用軟件勾畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，自動計算ROI內(nèi)像素的最大SUV作為腫瘤SUVmax。分別在CT肺窗和縱隔窗上測量橫斷面腫瘤原發(fā)灶最大長徑及其短徑，取肺窗最大長徑作為腫瘤大小。取病灶70%勾畫ROI測量原發(fā)灶密度。計算原發(fā)灶TDR，定義為： 1-縱隔窗長徑×短徑/肺窗長徑×短徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 NSCLC原發(fā)灶與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

有轉(zhuǎn)移組明顯高于無轉(zhuǎn)移組(P<0.01)；男性患者發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(62/80，78%)稍高于女性患者(26/42，62%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。位于右肺上葉、中葉、下葉及左肺上葉、下葉發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶分別有24(24/40，60%)、6(6/6，100%)、18(18/28，64%)、16(16/20，80%)、24(24/28，86%)個，位于不同肺葉的原發(fā)灶發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。中央型肺癌、周圍型肺癌原發(fā)病灶發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為26(26/26，100%)、62(62/96，65%)個，兩者發(fā)生轉(zhuǎn)移概率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。原發(fā)灶病理類型為腺癌、鱗癌、腺鱗癌及類癌者發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分別為60、22、4、2個；因病例數(shù)所限，故只比較腺癌和鱗癌在無轉(zhuǎn)移組和有轉(zhuǎn)移組的分布，腺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移概率為68%(60/88)，鱗癌發(fā)生轉(zhuǎn)移概率為85%(22/26)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 NSCLC原發(fā)灶與淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

腺癌與鱗癌比較，*P=0.101

2.2 NSCLC原發(fā)灶PET/CT影像學(xué)特征與淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

為了解肺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與其PET/CT影像學(xué)特征之間的關(guān)系，將肺癌原發(fā)灶的大小、密度、TDR、SUVmax分別分層，并分別統(tǒng)計發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況。結(jié)果表明，隨著原發(fā)灶增大、密度增大、TDR減小及SUVmax增大，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率均增大，見表3。

無轉(zhuǎn)移共34個病灶，有轉(zhuǎn)移共88個病灶。無轉(zhuǎn)移組和有轉(zhuǎn)移組之間原發(fā)灶大小、密度、TDR、SUVmax分析表明： 有轉(zhuǎn)移組原發(fā)灶較大、密度較大、TDR較小、SUVmax較大，兩組間上述各指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表4。

表3 NSCLC原發(fā)灶PET/CT影像學(xué)特征與 淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表4 NSCLC原發(fā)灶大小、密度、TDR、SUVmax 在無轉(zhuǎn)移組和有轉(zhuǎn)移組間的統(tǒng)計檢驗結(jié)果

注： 計量數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，M(Q1～Q3)

3 討 論

18F-FDG PET/CT作為多模態(tài)成像技術(shù)，除了提供精確的解剖信息和葡萄糖代謝分子信息外，還能夠?qū)θ淼拇x負(fù)荷作出評估，目前在臨床已較廣泛應(yīng)用于多種腫瘤的篩查與診斷評估[4]。

在本研究中，18F-FDG PET/CT對肺內(nèi)病灶的綜合診斷主要包括了反映腫瘤代謝程度的18F-FDG PET顯像中的早期顯像SUVmax和可反映病灶形態(tài)學(xué)特征的CT征象。在PET/CT診斷中，SUVmax可作為惡性腫瘤患者預(yù)后的一項預(yù)測因素[5]。腫瘤組織對18F-FDG的攝取，反映了腫瘤的代謝活性，是腫瘤的一個重要生物學(xué)特性。在初診NSCLC患者中，原發(fā)腫瘤的SUVmax對病灶診斷具有較好作用[6-9]，同時對患者治療后療效評估及生存預(yù)測等亦有較好的指導(dǎo)意義[10-12]。

多數(shù)學(xué)者主張以早期顯像SUVmax≥2.5作為18F-FDG PET/CT診斷肺癌的依據(jù)之一，其靈敏性、特異性及準(zhǔn)確性各家報道不同[13-14]。研究[15]報道，僅憑SUV值診斷惡性肺磨玻璃結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率較低，由于SUVmax可受多種因素影響，單純以SUVmax判斷病灶良惡性可出現(xiàn)假陽性或假陰性。如臨床工作中常發(fā)現(xiàn)，在PET/CT檢查無肺部腫瘤史或肺部疾病的患者時，縱隔亦多見淋巴結(jié)呈18F-FDG高攝取，此時則更需注重結(jié)合臨床病史、癥狀、體征、腫瘤標(biāo)記物和其他影像學(xué)等進行綜合判斷。

基于PET/CT可全身成像的優(yōu)勢，對于臨床可疑肺癌患者，可通過一次顯像同時了解肺部原發(fā)病灶與是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的關(guān)系。但18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，如何做到無創(chuàng)方式下確診遠(yuǎn)處病灶即為肺癌轉(zhuǎn)移灶，仍是目前18F-FDG PET/CT顯像存在的極大挑戰(zhàn)。

在18F-FDG顯像定性困難時，選擇非18F-FDG顯像劑進行PET/CT顯像，如核苷代謝顯像劑18氟-3’-胸腺嘧啶核苷(18F-FLT)和膽堿代謝顯像劑甲基-11C-膽堿(11C-choline，11C-膽堿)等，可利用其腫瘤顯像的優(yōu)勢，彌補18F-FDG作為非腫瘤特異性顯像劑的不足。研究[16]表明，18F-FLT攝取值高低可以反映腫瘤細(xì)胞的惡性程度。Buck等[17]也認(rèn)為，18F-FLT為一種較為特異的新型腫瘤顯像劑，可在18F-FDG濃聚的炎性病灶處不被攝取，較好地鑒別肺內(nèi)惡性病變與炎癥。華逢春等[18]對16例疑似肺腫瘤患者行18F-FDG PET/CT顯像(注藥1h后顯像，2h后行延遲顯像)、11C-膽堿PET顯像(3d內(nèi)，于注藥10min后進行)，以18F-FDG PET顯像早期相SUVmax>2.5，11C-膽堿PET顯像SUVmax>2.0為陽性，與病理結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)11C-膽堿和18F-FDG PET顯像均能較好鑒別肺內(nèi)良惡性腫瘤，但11C-膽堿和雙時相18F-FDG PET顯像優(yōu)于18F-FDG PET常規(guī)顯像，三者聯(lián)合能提高對肺部病變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的診斷效率。

本研究證實18F-FDG PET/CT顯像中代謝參數(shù)SUVmax、TDR等能夠更好對臨床NSCLC患者進行危險分層，為評估NSCLC患者預(yù)后起到重要指導(dǎo)作用，18F-FDG PET/CT顯像對評估NSCLC侵襲性有著重要的臨床價值。

現(xiàn)階段，研制針對NSCLC特異性更好的核素分子探針并加速其臨床轉(zhuǎn)化仍是PET/CT顯像所面臨的巨大挑戰(zhàn)。