閆婷婷 陳佳玉 王藝雯 趙夢(mèng)娟 彭洋洋 趙士程 陳金星

【摘 要】本文的目的是對(duì)中醫(yī)輔助干預(yù)療法在兒童自閉癥干預(yù)效果進(jìn)行薈萃分析。樣本數(shù)據(jù)來(lái)源于四篇兒童自閉癥干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的中文文獻(xiàn)，分別對(duì)四篇文獻(xiàn)進(jìn)行了文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、一致性分析和發(fā)表偏倚分析。結(jié)果表明中醫(yī)輔助干預(yù)療法對(duì)兒童自閉癥具有較好的干預(yù)效果，同時(shí)具有價(jià)格低廉，方便實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)，是兒童自閉癥干預(yù)的較好選擇。

【關(guān)鍵詞】?jī)和蚤]癥;中醫(yī)輔助診斷;干預(yù)效果;Meta分析

中圖分類號(hào)： R272 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2019）07-0197-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.07.082

【Abstract】The purpose of this study is to conduct a meta-analysis on the effect of traditional Chinese medicine （TCM） assisted intervention in children with autism.The sample data were obtained from four Chinese literatures on randomized controlled trials of intervention in children with autism，and literature quality evaluation，consistency analysis and publication bias analysis were conducted on the four literatures.The results showed that the TCM assisted intervention therapy had better intervention effect on children with autism，and it was a good choice for children with autism intervention because of its advantages of low price and convenient implementation.

【Key words】Children with autism;Traditional Chinese medicine;Intervention effect;Meta analysis

0 引言

近年來(lái)患兒自閉癥的發(fā)病率逐漸上升，由以往稀有的病種逐步成為常見(jiàn)的兒童發(fā)育阻滯疾病。給患兒自身、家境及整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了較大的風(fēng)險(xiǎn)和影響[1]。目前，兒童自閉癥（孤獨(dú)癥）尚無(wú)有用的藥物或醫(yī)治措施，也沒(méi)有形成有效的患病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。因此，針對(duì)患兒的健康干預(yù)是兒童自閉癥（孤獨(dú)癥）康復(fù)治療的重要措施，也開(kāi)始得到越來(lái)越多專家學(xué)者的關(guān)注。

相對(duì)于其他行為干預(yù)措施來(lái)說(shuō)，兒童自閉癥的中醫(yī)療法因其副作用較低、效果較好，逐漸受到患兒父母和醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的關(guān)注。然而，中醫(yī)療法對(duì)于兒童自閉癥治療效果，在這些文獻(xiàn)中的報(bào)道是不一致的，并且尚未有文獻(xiàn)對(duì)其干預(yù)效果給出定量綜合評(píng)估。因此，對(duì)前期基于中醫(yī)療法開(kāi)展的兒童自閉癥干預(yù)研究進(jìn)行回顧和總結(jié)，評(píng)估中醫(yī)療法對(duì)兒童自閉癥干預(yù)效果，給出定量分析結(jié)果，對(duì)于改善患兒健康狀況、減輕其受到的并發(fā)癥影響與傷害，具有重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)檢索及篩選策略

通過(guò)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）獲取中國(guó)大陸地區(qū)發(fā)表的兒童自閉癥干預(yù)研究文獻(xiàn)。檢索詞選擇“自閉癥兒童”或“孤獨(dú)癥兒童”和“中醫(yī)療法”或“中醫(yī)治療”，檢索范圍為2000年—2018年12月的相關(guān)文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考的納入文獻(xiàn)一定是已發(fā)表的文獻(xiàn);②對(duì)于檢索的納入文獻(xiàn)一定要是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），而且實(shí)驗(yàn)為對(duì)照實(shí)驗(yàn)，且實(shí)驗(yàn)的干預(yù)組的干預(yù)措施為中醫(yī)療法（針灸、刮痧等），實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組只采用簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練方法;③參考的文獻(xiàn)的治療效果的指標(biāo)采用兒童自閉癥測(cè)評(píng)量表。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)于納入的文獻(xiàn)存在相同或重復(fù)的情況;②對(duì)于納入的文獻(xiàn)未能按照實(shí)驗(yàn)的需求提取到效應(yīng)量及其95%的置信區(qū)間;③納入的文獻(xiàn)沒(méi)有按照實(shí)驗(yàn)的要求應(yīng)用量表法或評(píng)分法評(píng)價(jià)中醫(yī)療法治療的療效的或者是無(wú)法提取到治療后中醫(yī)療法效果的評(píng)分。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)資料報(bào)道治療效果的判定標(biāo)準(zhǔn)、隨機(jī)方法、治療方法、樣本含量、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、干預(yù)組＼對(duì)照組之間的比較，由本人在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成，當(dāng)出現(xiàn)意見(jiàn)分歧時(shí)，及時(shí)與指導(dǎo)老師交流、探討得出一致的結(jié)論。

1.3 干預(yù)方法界定

參照CNKI中全部有關(guān)評(píng)價(jià)中醫(yī)治療法對(duì)自閉癥兒童干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）研究文獻(xiàn)。納入對(duì)象均符合1994年的《美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM-IV）H1及《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]的自閉癥兒童，而且采取中醫(yī)干預(yù)療法或中醫(yī)治療法配合其他治療方法者，排除干預(yù)方法為非中醫(yī)干預(yù)療法或非中醫(yī)治療法者。

干預(yù)組采用中醫(yī)療法（針灸、刮痧、按摩、熏洗、針刀、敷貼、膏藥、臍療、足療、耳穴療法、物理方法等），或中醫(yī)療法配合其他治療方法，對(duì)照組采用非中醫(yī)療法。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組在干預(yù)實(shí)施后最后一次評(píng)估結(jié)果作為meta分析的采樣數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)異質(zhì)性分析

由于各研究在設(shè)計(jì)、實(shí)施、效果評(píng)估等階段往往存在顯著差異，因此，再meta分析中文獻(xiàn)異質(zhì)性問(wèn)題難以避免。本研究中，采用State12統(tǒng)計(jì)軟件完成meta分析，采用I2評(píng)估研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為各研究是同質(zhì)的，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P<0.1，I2≥50%，判斷各組間具有異質(zhì)性時(shí)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

1.5 發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚是meta分析中需要重點(diǎn)評(píng)估的內(nèi)容。本研究中，應(yīng)用Egger檢驗(yàn)對(duì)本次meta分析的發(fā)表偏倚情況進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)P值大于0.1時(shí)，我們認(rèn)為meta分析不存在明顯的發(fā)表偏倚，反之，我們認(rèn)為該meta分析中存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)描述

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，遵循文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有四篇研究文獻(xiàn)納入本次meta分析。四篇研究文獻(xiàn)的干預(yù)組均涉及針灸治療，其中兩篇在針灸治療過(guò)程中，還配合了音樂(lè)療法。對(duì)照組則采用康復(fù)訓(xùn)練方式或者在實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，對(duì)參與實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組兒童采取與干預(yù)組兒童同樣的干預(yù)措施。干預(yù)評(píng)估指標(biāo)三篇文獻(xiàn)采用CARS量表，一篇文獻(xiàn)還報(bào)道了優(yōu)勢(shì)比。四篇文獻(xiàn)的具體情況匯總見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)效果的綜合評(píng)價(jià)

本次研究納入四篇文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果見(jiàn)圖1。由于文獻(xiàn)報(bào)道的評(píng)估結(jié)果觀察指標(biāo)不完全一致，本研究中采用了加權(quán)均數(shù)差WMD作為效應(yīng)量的計(jì)算值。四篇文獻(xiàn)獨(dú)立效應(yīng)量的計(jì)算結(jié)果分別為：-5.46（-8.73，-2.19）、-10.08（-11.2，-8.96）、-1.8（-3.33，-0.27）、-4.54（-7.16，-1.92）;meta分析計(jì)算的合并效應(yīng)量為-5.50（-10.22，-0.77）。無(wú)論是獨(dú)立實(shí)驗(yàn)還是最終的meta分析結(jié)果均提示，基于中醫(yī)療法的干預(yù)措施對(duì)于改善兒童自閉癥癥狀具有積極的意義。

2.3 異質(zhì)性分析

本次meta分析設(shè)計(jì)的四篇文獻(xiàn)，存在一定的異質(zhì)性（χ2=77.65，df=3，I2=96.1%，p=0.023）。為了確定造成研究異質(zhì)性的文獻(xiàn)，本研究對(duì)四篇文獻(xiàn)做了敏感性分析，結(jié)果表明文獻(xiàn)[4]和文獻(xiàn)[5]的Estinate值超出95%CI區(qū)間，是造成異質(zhì)性的主要因素。回顧這兩篇研究文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)其研究設(shè)計(jì)存在不同，主要體現(xiàn)在干預(yù)方法（單純針灸治療和針灸、中醫(yī)五行音樂(lè)治療）和觀察指標(biāo)（CARS量表和優(yōu)勢(shì)比）的差異。為了降低文獻(xiàn)異質(zhì)性對(duì)于meta分析結(jié)果的影響，我們選擇建立隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)完成meta分析。

2.4 發(fā)表偏倚

Egger檢驗(yàn)表明本次meta分析沒(méi)有出現(xiàn)先出的發(fā)表偏倚情況（P>0.1）。漏斗圖基本對(duì)稱，詳情見(jiàn)圖2。

3 結(jié)論

通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)中醫(yī)輔助干預(yù)療法對(duì)自閉癥患兒的身體功能恢復(fù)具有一定的作用。森林圖的結(jié)果提示其干預(yù)效果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中醫(yī)輔助干預(yù)療法可以在一定程度上改善自閉癥兒童的部分障礙，具積極的臨床價(jià)值[7]。

本研究也存在一些局限。首先，本研究因?yàn)榧{入文獻(xiàn)較少，各文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)及評(píng)估方案不一致，導(dǎo)致meta分析的異質(zhì)性較高;其次，限于時(shí)間和精力，沒(méi)有更廣泛的收集研究文獻(xiàn)，尤其是國(guó)外發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。導(dǎo)致本研究的有效性有待進(jìn)一步觀察。在今后的實(shí)驗(yàn)中要提高納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。雖然存在這些不足，本研究仍然給出了中醫(yī)療法對(duì)兒童自閉癥干預(yù)效果的定量分析結(jié)果，對(duì)今后開(kāi)展兒童自閉癥干預(yù)相關(guān)工作提供了理論支持。

【參考文獻(xiàn)】

[1]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manu-al of mental disorders（DSM-IV）[M].Washingtion DC：American Psychiatric Association，1994：65-78.

[2]中華精神科學(xué)會(huì).中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMI-2-R）[M].南京東南大學(xué)出版社，1995：74.

[3]袁青.靳三治療兒童自閉癥不同中醫(yī)證型療效分析[J]. 臨床研究.2009.26（03）：241-245.

[4]王冠.針灸推拿配合中醫(yī)五行對(duì)自閉癥患兒康復(fù)的干預(yù)研究[J].臨床研究.2016.11（07）：968-971.

[5]張程茜夢(mèng).針灸治療兒童孤獨(dú)癥療效分析[J].中醫(yī)臨床研究.2015.24（07）：117-120.

[6]何慧.對(duì)音樂(lè)治療干預(yù)自閉癥兒童的臨床效果觀察與實(shí)證研究[J].臨床研究.2016.01（02）：27.

[7]劉剛，袁立霞.針刺治療兒童自閉癥臨床研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008.02：273-274.