廖江龍 王濤 趙龍龍 羅強(qiáng) 蘇燕 江波

摘要：目的 觀察手法復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓折的臨床療效。方法 回顧性分析2015年1月—2018年1月本科室采用手法復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折病例，共58例（共58個(gè)椎體），采集術(shù)前、術(shù)后3 d和3個(gè)月隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)，根據(jù)X線片測(cè)量椎體壓縮恢復(fù)率，cobb角，評(píng)定VAS評(píng)分并比較。結(jié)果 觀測(cè)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;椎體后壁壓縮率術(shù)前術(shù)后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d與術(shù)后3月對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05）。結(jié)論 手法復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓折，傷椎復(fù)位良好，操作安全。

關(guān)鍵詞：體外過(guò)伸牽引復(fù)位;骨質(zhì)疏松;胸腰椎骨折;PKP術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2019）01-0035-02

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的發(fā)病率會(huì)越來(lái)越高，臨床上可采取保守治療與手術(shù)治療，臥床保守治療并發(fā)癥多，開(kāi)放性釘棒內(nèi)固定術(shù)因骨質(zhì)疏松性會(huì)導(dǎo)致骨-內(nèi)固定界面的固定不穩(wěn)定，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性患者較為少用，而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)臨床上常用，可使傷椎即刻穩(wěn)定并緩解疼痛，減少臥床時(shí)間[1]。本科自2015年1月-2018年1月采用體外過(guò)伸復(fù)位手法使壓縮的椎體復(fù)位，再行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療的方法診治58例患者（58個(gè)椎體），取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科自2015年1月—2018年1月，采用體外過(guò)伸牽引復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體骨折58例，男21例，女37例，平均年齡72歲，均為輕微外傷后新鮮骨折病例（病程小于2 周），根據(jù)臨床癥狀、查體和X.線片、CT片、MRI表現(xiàn)確定傷椎，傷椎后壁完整且后方韌帶復(fù)合體完整，臨床查體無(wú)下肢神經(jīng)癥狀技體征，骨折部位：T11 椎體2個(gè)，T12椎體 13個(gè)，L1椎體18 個(gè)，L2椎體9個(gè)，L3椎體11個(gè)，L4椎體5個(gè)，能耐受手術(shù)，術(shù)前查相關(guān)檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前手法復(fù)位 患者取俯臥位，先肌注帕瑞昔布鈉40 mg鎮(zhèn)痛，傷椎處采取局部麻醉并墊上厚實(shí)的小軟枕，囑咐患者放松，雙手抓住床頭，位于頭側(cè)的助手雙手牽引患者雙側(cè)腋下，足側(cè)助手長(zhǎng)在高腳凳上操作，雙手緊握患者雙踝部，兩人同時(shí)逐漸用力牽引，維持牽引約3 min后，足側(cè)助手握住雙踝關(guān)節(jié)逐漸向上提，將雙膝及雙髖部懸空，使得患者脊柱處于過(guò)伸狀態(tài)，術(shù)者用肘關(guān)節(jié)頂住傷椎棘突處（傷椎棘突處墊小軟枕），此時(shí)術(shù)者用肘關(guān)節(jié)頂住傷椎棘突處（傷椎棘突處墊小軟枕）并垂直按壓3～5次（以患者耐受為度）;手法操作前需要熟悉患者影像學(xué)上傷椎壓縮程度、小關(guān)節(jié)突、椎弓根等損傷情況，復(fù)位操作要輕柔、力量平穩(wěn)，做到穩(wěn)準(zhǔn)狠，做到與患者實(shí)時(shí)溝通，爭(zhēng)取患者的理解及配合，切記復(fù)位手法粗暴，生硬。

1.2.2 手術(shù)方法及術(shù)后功能鍛煉 患者擺好體位后C臂透視定位傷椎，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻，將穿刺針穿刺至傷椎雙側(cè)椎弓根中，拔出穿刺針，植入導(dǎo)針至椎體后緣，拔出穿刺針套筒，植入球囊套筒，球囊套筒進(jìn)入椎體2～3 cm，鉆頭擴(kuò)鉆骨道，植入球囊行傷椎擴(kuò)張復(fù)位并推入骨水泥（復(fù)位停止：擴(kuò)張球囊達(dá)最大壓力或體積達(dá)到最大），推注骨水泥時(shí)反復(fù)透視，避免骨水泥滲漏，待體外未推注的骨水泥硬化后平臥休息10 min返回病房，術(shù)后第1 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后腰背肌功能鍛煉鼓勵(lì)患者用5點(diǎn)式支撐法進(jìn)行鍛煉，重點(diǎn)是最大程度的后伸脊柱，鍛煉時(shí)不追求速度，要求姿勢(shì)規(guī)范。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛的評(píng)估，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分VAS（Visual Analogue Scale）表評(píng)定手術(shù)前、術(shù)后腰痛的緩解程度。（2）拍攝以傷椎為中心得正側(cè)位X線片，在X線片上測(cè)量所需要的數(shù)據(jù)，但是X線片存在著放大倍數(shù)的問(wèn)題，如果直接測(cè)量數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的一致性難以保證，此次研究采用比值代替的方法，正常的椎體高度與椎體次序存在著直線方程關(guān)系，傷椎傷前高度就等于其上下等距正常椎體高度的平均值，測(cè)定壓縮率及恢復(fù)率方法如下，在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎椎體前壁高度C2、中間高度B2和后壁高度N2，同時(shí)測(cè)量相應(yīng)部位上位椎體前壁高度C1、中間高度B1和后壁高度N1，下位椎體前壁高度C3、中間高度B3和后壁高度N3。壓縮骨折椎體前壁高度C=（C1+C3）/2，中間高度B=（B1+B3）/2，后壁高N=（N1+N3）/2，椎體前壁高度壓縮率=（C-C2）/C，中間高度壓縮率=（B-B2）/B，椎體后壁高度壓縮率=（N-N2）/N。（3）傷椎后凸角的測(cè)量，復(fù)位前后傷椎終板位置可能發(fā)生不平行的變化，拍攝側(cè)位X線片并測(cè)量cobb角時(shí)會(huì)造成數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確，測(cè)量時(shí)以傷椎上一個(gè)椎體的上終板及傷椎下一個(gè)椎體的下終板為測(cè)量基線，其延長(zhǎng)線的垂線夾角即為cobb角，術(shù)前及術(shù)后分別測(cè)量。

1.2.4 隨訪時(shí)間及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患者隨訪時(shí)間為術(shù)后3～6個(gè)月，采集患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3個(gè)月的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)記錄方式為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)方法為t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

完成診療及隨訪的58例患者均為出現(xiàn)骨水泥滲漏等并發(fā)癥，患者術(shù)前術(shù)后VAS疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)值下降明顯，X線片上對(duì)比，椎體前緣及中間高度恢復(fù)明顯，椎體后壁不明顯，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，VAS評(píng)分、傷椎前緣、中間壓縮率、Cobb角指標(biāo)對(duì)比，術(shù)前與術(shù)后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;椎體后壁壓縮率術(shù)前術(shù)后對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3 d與術(shù)后3月對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)（percutaIleous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓折，可以立即強(qiáng)化并固定骨折的椎體，起到了即刻止痛的作用，避免了諸多的臥床并發(fā)癥，對(duì)于改善老年骨質(zhì)疏松患者的生活質(zhì)量起到了較好的療效[4-5]，PKP復(fù)位傷椎靠術(shù)中球囊擴(kuò)張，術(shù)中球囊擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致骨小梁壓縮塌陷，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者骨小梁傳導(dǎo)復(fù)位應(yīng)力更差，所以PKP僅有部分復(fù)位作用，筆者在實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傷椎兩側(cè)交替進(jìn)行球囊擴(kuò)張復(fù)位，一側(cè)抽出擴(kuò)張的球囊時(shí)會(huì)明顯的發(fā)現(xiàn)終板再次向下塌陷的情況，經(jīng)體位復(fù)位后的患者此種情況得到明顯的改善;筆者在穿刺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)體位復(fù)位后的患者，穿刺阻力低，穿刺通過(guò)性好，擴(kuò)張球囊及推入骨水泥的過(guò)程相對(duì)順利，阻力低，患者的疼痛感相對(duì)較輕，在實(shí)際操作中，筆者認(rèn)為術(shù)前手法復(fù)位，可以使手術(shù)過(guò)程更加的順暢，降低推注骨水泥的阻力，也相對(duì)降低了骨水泥滲漏的概率，減少了脊髓、神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)[6]。

過(guò)伸牽引正骨手法在我國(guó)古代醫(yī)籍中已有記載，元代《世醫(yī)得效方》記載了“雙踝懸吊法”法，明代《普濟(jì)方》中的“攀門(mén)拽伸法”，清代《醫(yī)宗金鑒》記載了“攀索疊磚法”法，其復(fù)位機(jī)制可用Denis提出的脊柱“三柱”理論來(lái)闡述，脊柱處于過(guò)伸位時(shí)，手法施加的過(guò)伸外力及肌肉背伸的力量（豎脊肌等）主要以后柱關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)，產(chǎn)生一種彈性過(guò)伸張力，中柱受到的彈性張小，產(chǎn)生的應(yīng)變也較小，前柱受到的彈性張力最大，產(chǎn)生的應(yīng)變最大，此種應(yīng)變即促使壓縮骨折復(fù)位的應(yīng)變，理論上越大越好，但是超過(guò)一定的限度會(huì)造成破壞性效應(yīng)，即前縱韌帶斷裂等后果，與治療背道而馳，骨手法復(fù)位需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)操作，單純的手法復(fù)位后傷椎呈現(xiàn)空心化改變，沒(méi)有支撐，椎體結(jié)構(gòu)沒(méi)有獲得即可的穩(wěn)定性，存在脊柱肌肉韌帶的收縮作用，復(fù)位的椎體存在二次塌陷的可能，且患者不能下床活動(dòng)，仍然需要臥床，也沒(méi)解決患者的疼痛問(wèn)題，而PKP中推注到傷椎中的骨水泥凝固后可以使骨折的椎體獲得即刻的穩(wěn)定性，骨水泥發(fā)熱及骨水泥的毒性效應(yīng)，可以使骨水泥周?chē)哪┥疑窠?jīng)壞死，同時(shí)破壞疼痛因子，阻斷了疼痛的傳導(dǎo)，達(dá)到即刻的止痛效果[7-9];結(jié)合本研究，患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯降低，止痛效果顯著，術(shù)后功能鍛煉可加速患者的康復(fù)，減少晚期慢性腰痛的發(fā)生率[10]。

因此，手法復(fù)位結(jié)合PKP治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓折安全性良好，傷椎復(fù)位滿(mǎn)意，但是也存在著過(guò)伸復(fù)位手法操作缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，研究病例數(shù)過(guò)少，隨訪期過(guò)短等不足之處，有待進(jìn)一步深入研究。

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