郭洪祥 徐坡

摘要：目的?觀察中西醫(yī)結(jié)合治療老年帕金森病（Parkinson disease，PD）伴失眠的臨床療效。方法?選取江蘇省靖江市中醫(yī)院腦病科53例老年帕金森病伴有失眠的患者，采用隨機(jī)法分為2組，治療組27例，對(duì)照組26例。2組均給予睡眠治療指導(dǎo)及美多芭為基礎(chǔ)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用自擬顫寐方制成的顆粒劑沖服，每日1次，療程28 d，比較2組患者治療前后的帕金森病睡眠量表（PDSS）相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果?治療組的PDSS、睡眠總體狀況、清晨疲勞感、日間瞌睡在治療后明顯高于對(duì)照組（P<0.01），臨床療效高于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論?中西醫(yī)結(jié)合能夠改善老年帕金森病患者的失眠。

關(guān)鍵詞：帕金森病;失眠;中西醫(yī)結(jié)合療法

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.23?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0034-03

老年帕金森?。≒arkinson disease，PD）伴隨睡眠障礙是PD最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，Louter等的研究[1]指出，約有65%～95%的帕金森患者存在睡眠障礙，睡眠障礙不僅嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，并對(duì)預(yù)后和轉(zhuǎn)歸造成影響，成為臨床一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。常見(jiàn)的睡眠障礙包括失眠、異態(tài)睡眠、白天嗜睡和睡眠發(fā)作4大類(lèi)。其中，失眠又是最常見(jiàn)的類(lèi)型，針對(duì)帕金森病失眠，常規(guī)的西醫(yī)治療應(yīng)用百樂(lè)眠、鹽酸唑吡坦、艾司唑侖等短效鎮(zhèn)靜安眠藥對(duì)癥處理，但這些藥物應(yīng)用在老年患者容易產(chǎn)生蓄積作用，導(dǎo)致副作用增強(qiáng)，且使用劑量需持續(xù)增加并會(huì)產(chǎn)生天花板效應(yīng)，大多具成癮性。本院腦病科近年來(lái)應(yīng)用泰州市名老中醫(yī)朱洪主任中醫(yī)師的自擬顫寐方聯(lián)合美多芭治療PD伴失眠53例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?收集靖江市中醫(yī)院腦病科2016年5月—2018年5月就診并接受治療的老年帕金森病伴失眠患者53例，用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組。治療組27例，其中男性17例（62.96%），平均年齡（65.81±6.33）歲，PD病程（40.12±13.81）月，失眠病程（34.73±16.44）月，帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表（UPDRS）評(píng)分（34.12±4.24）分。對(duì)照組26例，男性16例（61.54%），平均年齡（64.40±4.27）歲，PD病程（42.81±15.34）月，失眠病程（32.11±15.29）月，UPDRS評(píng)分（34.49±4.56）分。2組患者一般資料及病情嚴(yán)重程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)?①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森學(xué)組于2006年發(fā)布的《帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》中原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn);②皆符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);③其他鎮(zhèn)靜催眠藥物停用一周以上;④帕金森病H-Y分級(jí)低于4期。本研究所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)靖江市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3?排除標(biāo)準(zhǔn)?①帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征;②有精神疾病者;③其他因素所致失眠;④有OSAHS、MODS等嚴(yán)重的重要臟器疾病者;⑤依從性差者。

1.4?治療方法?2組均給予一般治療，包括：①口服美多芭（上海羅氏制藥有限公司產(chǎn)）125～250 mg，3～4次/d（劑量根據(jù)病情調(diào)節(jié)）;②睡眠康復(fù)治療（刺激控制療法和睡眠限制療法相結(jié)合）;③安靜的睡眠環(huán)境、規(guī)律的生活作息、輕松的心情、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以及親情陪伴。治療組在此基礎(chǔ)上，加用自擬顫寐方（酸棗仁30 g，柏子仁15 g，龍眼肉10 g，炙甘草6 g，花生葉10 g，鉤藤10 g，川芎10 g，半夏10 g，陳皮6 g，白術(shù)10 g，黃精10 g）口服，為避免因中藥質(zhì)量、煎法等因素造成的療效差異，故本方所用中藥均由江蘇天江藥業(yè)集團(tuán)提供制成統(tǒng)一的顆粒劑，1劑/日，100 mL水沖服，每天晚餐后2 h服用，療程28 d。

1.5?觀察指標(biāo)?（1）帕金森病睡眠量表中文版（CPDSS）15項(xiàng)相關(guān)指標(biāo);（2）2組臨床療效

1.6?療效標(biāo)準(zhǔn)?參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：失眠主要癥狀消失，療效指數(shù)≥95%;顯效：失眠癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%;有效：失眠癥狀有所改善，30%≤療效指數(shù)<70%;無(wú)效：療效指數(shù)<30%。

1.7?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，判斷其正態(tài)性，并采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，因本研究N=53（N≥40且T≥5，故選用Pearson卡方檢驗(yàn)）。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后的CPDSS、睡眠總體狀況、清晨疲勞感以及日間瞌睡評(píng)分比較?2組患者治療前的CPDSS、睡眠總體狀況、清晨疲勞感以及日間瞌睡評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2組患者以上各評(píng)分均較治療前有升高，且與治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且治療后治療組的CPDSS、睡眠總體狀況、清晨疲勞感以及日間瞌睡評(píng)分較對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.2?2組治療帕金森病失眠的療效比較?治療組治療帕金森病失眠的總有效率較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3?討論

帕金森?。≒arkinson disease，PD）是中老年人群中常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性病變，其臨床表現(xiàn)主要包括運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫、肌肉僵硬及姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀和認(rèn)知情緒障礙、睡眠障礙、二便異常、疼痛和疲勞等非運(yùn)動(dòng)癥狀兩方面。并可逐漸出現(xiàn)多器官系統(tǒng)的受累，導(dǎo)致各臟器不同程度的功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。目前，以左旋多巴制劑為代表的藥物替代療法仍是PD的主要治療方法，然而隨著長(zhǎng)期用藥和疾病的發(fā)展，左旋多巴治療效果呈進(jìn)行性下降，且副作用日趨嚴(yán)重。而中醫(yī)相關(guān)療法（中藥[2]、針刺[3]、中藥?kù)侬焄4]等）治療PD具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其在改善PD非運(yùn)動(dòng)癥狀和減輕其藥物治療的副作用方面具有良好的功效。

帕金森病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“顫證”范疇，其主要病機(jī)為氣血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，久則腎精虧損，筋脈失于濡潤(rùn)，病位涉及肝脾腎。失眠則屬于“不寐”范疇，其主要病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，病位涉及心肝脾胃腎。這兩個(gè)病名雖然看似不相干，但不論從病機(jī)還是病位來(lái)看，兩者之間并不矛盾，相反還有相通之處，這就可以從整體觀念和辨證論治入手，將兩病合為一病，進(jìn)行辨證論治。老年帕金森病伴失眠其病機(jī)為氣血不足，因虛致實(shí)，兼夾風(fēng)、火、痰、瘀，乃虛實(shí)夾雜之證。故治療以益氣養(yǎng)血為主，輔以平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、清熱化痰、行氣活血之法。

本院所用自擬顫寐方來(lái)自于泰州市名老中醫(yī)朱洪主任醫(yī)師臨證30余年的經(jīng)驗(yàn)而成，方中酸棗仁味甘性平，入心、肝經(jīng)，柏子仁歸心、腎、大腸經(jīng)，兩者同用，共奏養(yǎng)陰安神之效，龍眼肉甘溫之品，補(bǔ)益心脾氣血，與柏棗仁同為君藥，以增強(qiáng)養(yǎng)血安神、補(bǔ)益心脾、交通陰陽(yáng)之功效。黃精、白術(shù)同用以益氣健脾，花生葉具有“晝開(kāi)夜合”的特性，三者相合同為臣藥。川芎入肝經(jīng)，疏肝解郁，活血行氣，使肝氣條達(dá)，血虛易復(fù)，補(bǔ)血而不滯血，與酸棗仁相反相承。鉤藤則有清熱平肝、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙之效，陳皮、半夏合用以理氣化痰、豁痰開(kāi)竅，甘草一可調(diào)和諸藥，二可益氣復(fù)脈安神。本方補(bǔ)中有瀉，既能補(bǔ)心養(yǎng)血安神，又能熄風(fēng)滌痰，行氣活血，真正做到了標(biāo)本同治。從現(xiàn)代藥理學(xué)來(lái)看，酸棗仁含皂普、三枯類(lèi)化合物和黃酮類(lèi)化合物以及脂肪油等，趙啟鐸等[5]通過(guò)對(duì)抑郁模型小鼠的研究觀察指出，酸棗仁總皂普具有抗抑郁、助眠的作用。鉤藤生物堿能調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-羥色胺代謝紊亂，對(duì)失眠有治療作用[6]?；ㄉ~提取物B和H對(duì)小鼠的自發(fā)活動(dòng)具有非常明顯的抑制作用。另外，上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)院的黃寧?kù)o等[7]研究發(fā)現(xiàn)從川芎嗪可抑制SH SY5Y細(xì)胞自體吞噬，調(diào)節(jié)帕金森病微環(huán)境，使陰平陽(yáng)秘。從本研究中也可以看出，自擬顫寐方對(duì)治療患者的失眠總有效率較對(duì)照組有顯著差異（P<0.001）。

臨床常用的評(píng)價(jià)睡眠障礙的量表很多，如：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）、柏林量表（Berlin Questionnaire）、Epworth睡眠量表（ESS）、斯坦福嗜睡量表（SSS）等，大約10多種。雖然這些量表都可以用來(lái)評(píng)價(jià)睡眠狀況，但都不夠全面、系統(tǒng)。尤其對(duì)于PD患者來(lái)講，其睡眠障礙涉及很多方面，即使應(yīng)用臨床測(cè)定睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠圖（PSG），都需要配合其他有效的專(zhuān)門(mén)睡眠量表才能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。帕金森病睡眠量表（PDSS）是Chaudhuri與神經(jīng)心理學(xué)家、心理學(xué)家等專(zhuān)家2002年共同創(chuàng)建的用于評(píng)估PD常見(jiàn)睡眠問(wèn)題的具有良好信效度的專(zhuān)用睡眠量表，被國(guó)內(nèi)外廣泛使用。在中國(guó)地區(qū)，應(yīng)用的是其中文版（CPDSS）。采用模擬標(biāo)尺直觀評(píng)分，包含15個(gè)問(wèn)題，易于完成，可行性好，可用以評(píng)價(jià)PD患者不同類(lèi)型的睡眠問(wèn)題，其信效標(biāo)度在西南地區(qū)大范圍的PD患者中應(yīng)用比較后得到證實(shí)[8]。本研究中在治療后PDSS總評(píng)分治療組較對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），尤其是清晨疲勞感和日間瞌睡情況，差異更加顯著（P<0.01）。這些數(shù)據(jù)都表明，自擬顫寐方對(duì)帕金森病患者失眠癥狀的改善作用是明確的。

當(dāng)然，本研究尚存在不足之處，病例數(shù)不多，且不是多中心的研究，可能存在偏倚，還需繼續(xù)完善研究，以更多的病例，更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，令顫寐方對(duì)帕金森病失眠的治療作用得到進(jìn)一步的證實(shí)，以更好的向臨床推廣。

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