王體敬

摘要：目的?旨在觀(guān)察“陰虧熱結(jié)、瘀毒阻絡(luò)”理論在早期糖尿病腎病中的治療作用，并進(jìn)一步探討其作用機(jī)制。方法?將臨床診斷為早期糖尿病腎病的患者170例隨機(jī)分為2組，分別觀(guān)察2組患者治療前后證候變化，檢測(cè)用藥前后空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbA1C）、超敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果?治療組總有效率及尿白蛋白排泄率降低數(shù)值明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論?以“陰虧熱結(jié)、瘀毒阻絡(luò)”理論為指導(dǎo)的中藥湯劑對(duì)早期糖尿病腎病有一定的干預(yù)作用，值得進(jìn)一步深入研究和臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：陰虧熱結(jié)、瘀毒阻絡(luò);早期糖尿病腎病;超敏C反應(yīng)蛋白

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2019）04-0032-02

現(xiàn)代研究顯示，早期糖尿病腎病通過(guò)藥物干預(yù)是可以逆轉(zhuǎn)的。西藥治療是在控制血糖、血壓的前提下，以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑為主治療早期糖尿病腎病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)早期糖尿病腎病沒(méi)有形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀(guān)察，提出陰虧熱結(jié)、瘀毒阻絡(luò)是早期糖尿病腎病的重要病機(jī)，并在臨床中運(yùn)用養(yǎng)陰清熱解毒、化瘀通絡(luò)方法治療早期糖尿病腎病，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?入選標(biāo)準(zhǔn)?西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合：（1）1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）關(guān)于修改糖尿病診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的建議;（2）糖尿病腎?。―N）診斷采用1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];早期糖尿病腎病根據(jù)Mogensen的糖尿病腎病分期方法，早期DN指尿微量白蛋白排泄率（UAER）在20～200μg/min之間或30～300 mg/24 h;（3）年齡在18歲～75歲之間（4）血壓穩(wěn)定在140/80mmHg以下。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[3]中有關(guān)內(nèi)容，結(jié)合臨床制定早期糖尿病腎病陰虧熱盛、瘀毒阻絡(luò)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：口渴喜飲，小便頻多，倦怠乏力，咽干口燥，視物模糊，舌暗紅或有瘀斑，或舌下靜脈怒張，脈細(xì)澀。凡符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)已簽訂知情同意書(shū)者為入選病例。

1.2?排除標(biāo)準(zhǔn)?患有原發(fā)性高血壓、心力衰竭、腎炎以及近期患有泌尿系感染、酮癥酸中毒等非糖尿病腎病引起尿微量白蛋白增加的疾病者;對(duì)本研究所用藥物不能耐受者;有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或合并有其他嚴(yán)重的原發(fā)性疾病者;精神病患者;妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女;不能按規(guī)定堅(jiān)持服藥者。

1.3?一般資料?2015年8月—2017年3月本院門(mén)診及住院患者171例，均符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)隨機(jī)表數(shù)字隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組87例，其中男42例，女45例;平均年齡（59.24±10.35）歲;平均病程（6.12±5.24）年。對(duì)照組84例，其中男41例，女43例;平均年齡（61.73±11.05）歲;平均病程（5.93±4.98）a。2組在性別、年齡、病程、血壓及合并癥等資料方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.4?治療方法?2組患者均按糖尿病常規(guī)治療，包括飲食、運(yùn)動(dòng)治療、口服降糖藥或使用胰島素，蛋白質(zhì)攝入量0.8 g·kg-1·d-1，待血壓、血糖控制穩(wěn)定2周后進(jìn)入臨床研究。對(duì)照組給予厄貝沙坦（150 mg/d 口服，1 次/d），治療組在西藥治療的基礎(chǔ)上加服中藥湯劑，早晚各1次溫服，每日1劑。藥物組成：西洋參10 g，生地15 g，五味子 15 g，黃連10 g，黃柏10 g，仙鶴草20 g，懷牛膝15 g，地龍10 g，大黃6 g，雞血藤30 g，炙甘草5 g。治療組與對(duì)照組連續(xù)用藥2個(gè)月為1個(gè)療程，觀(guān)察1個(gè)療程。

1.5?觀(guān)察指標(biāo)?臨床癥狀觀(guān)察：采用中醫(yī)癥狀量化積分法;計(jì)算公式為：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：觀(guān)察治療前后空腹血糖（FPG）、糖基化血紅蛋白（HbA1C）、超敏C反應(yīng)蛋白、尿白蛋白排泄率（UAER）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）。

1.6?療效標(biāo)準(zhǔn)?參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定早期糖尿病腎病證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善或基本消失，證候積分減少≥70%;有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%但<70%;無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.7?不良反應(yīng)?治療組有1例患者服用厄貝沙坦1周后出現(xiàn)刺激性干咳，不能耐受，停用厄貝沙坦后癥狀消失，退出臨床觀(guān)察。

1.8?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法?采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)所測(cè)結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，血清hsCRP 為非正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位間距表示，轉(zhuǎn)換為自然對(duì)數(shù)（Ln）后呈正態(tài)分布。所有計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。2組有效率的比較用χ2 檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?2組證候療效比較?見(jiàn)表1。

2.2?2組治療前后空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1C）變化比較?治療組與對(duì)照組組內(nèi)治療前后及治療組與對(duì)照組組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3?2組治療前后肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、尿白蛋白排泄率（UAER）變化比較?見(jiàn)表3。

3?討論

糖尿病腎病是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，最終進(jìn)展為終末期腎功能衰竭，是糖尿病最主要的死亡原因。糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展是多因素綜合作用的結(jié)果，包括高血糖、多元醇肌醇代謝異常、血液動(dòng)力學(xué)異常、蛋白質(zhì)的非酶促糖基化、慢性炎癥、氧化應(yīng)激及各種細(xì)胞因子、遺傳背景的作用，早期主要的病理改變是腎小球肥大、系膜增生、毛細(xì)血管基底膜增厚及間質(zhì)纖維化，現(xiàn)在認(rèn)為，代謝因素、血流動(dòng)力學(xué)因素和血液流變學(xué)因素在腎臟微循環(huán)中相互作用與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[5]。糖尿病早期微血管壓力及流量的增加致?lián)p傷反應(yīng)，血液黏滯性增高，血液呈高凝狀態(tài)，微血栓形成，腎組織長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài)，各種細(xì)胞因子、炎癥因子異常表達(dá)。研究表明，糖尿病患者血清中hs-CRP含量的增加與并發(fā)癥動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，并具有重要的診斷價(jià)值，其中2型糖尿病患者血清hs-CRP 明顯增高，在2型糖尿病腎病患者體內(nèi)存在慢性炎癥過(guò)程，hs-CRP與2型糖尿病患者的尿微量白蛋白，以及內(nèi)皮功能紊亂和慢性水平炎癥相關(guān)聯(lián)，血中hs-CRP水平隨尿微量白蛋白增加而增高，與腎病進(jìn)展相關(guān)[6，7][7]。

中醫(yī)古籍中沒(méi)有糖尿病腎病的相關(guān)論述，借助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，筆者發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的早期病理改變及各種炎癥因子、細(xì)胞因子的異常表達(dá)符合中醫(yī)學(xué)“熱、毒、瘀”壅滯腎絡(luò)而致病的特點(diǎn)，通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀(guān)察和研究，提出陰虧熱結(jié)、瘀毒阻絡(luò)是早期糖尿病腎病的重要病機(jī)。糖尿病腎病是因消渴日久，耗氣傷陰，氣陰兩虛，腎絡(luò)虧虛，內(nèi)生之瘀熱膠結(jié)化毒，熱毒瘀壅滯腎絡(luò)，腎絡(luò)阻滯，諸癥從見(jiàn)。消渴病腎病之熱毒主要指內(nèi)生之毒，包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖毒性和脂毒性等概念，屬中醫(yī)學(xué)瘀毒的范疇。消渴病之熱毒具有致瘀的特點(diǎn)，毒熱熾盛，消灼陰津，血脈澀滯運(yùn)行不暢，熱毒瘀互結(jié)直接損傷脈絡(luò)阻礙氣血運(yùn)行而致瘀?！杜R證指南醫(yī)案·三消》曰：“三消之證，雖有上中下之分，其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢，津枯血竭，致血液循環(huán)受阻而血瘀?！庇衷唬骸鞍偃站庙?，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！庇纱丝梢?jiàn)，消渴病病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，依據(jù)祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“久病及腎”、“久病入絡(luò)”之理論，久治不愈之病多傷及腎臟并有絡(luò)病存在。筆者通過(guò)養(yǎng)陰清熱解毒、化瘀通絡(luò)干預(yù)早期糖尿病腎病，取得滿(mǎn)意療效。中藥方中西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清火生津，《本草綱目》謂其能降火，生津液，除煩倦，虛而有火者相宜，此為君。生地清熱養(yǎng)陰生津，病人虛而有熱者宜加用之，常加于清熱藥中，以其有潤(rùn)燥之功，而無(wú)滋膩之患。五味子益氣生津止渴，除煩熱。黃連瀉心火，清熱解毒，除脾胃中熱，治郁熱在中焦，黃柏清熱解毒，可清瀉下焦之熱、與生地和可補(bǔ)腎水不足，堅(jiān)腎潤(rùn)燥。此四味為臣，助君以養(yǎng)陰清熱，兼有解毒之功。懷牛膝能導(dǎo)熱下泄，雞血藤可活血化瘀通絡(luò)，大黃解毒降濁又善活血，仙鶴草補(bǔ)虛扶正氣，共為佐藥。炙甘草名調(diào)和諸藥為使。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療，能改善患者的臨床癥狀，同時(shí)降低早期糖尿病腎病患者的蛋白尿，通過(guò)對(duì)于CRP的觀(guān)察，能降低CRP的數(shù)值，兩者之間存在關(guān)聯(lián)性，且這種改變與血糖無(wú)關(guān)。因此，中藥治療可能對(duì)于糖尿病腎病的早期病理改變有一定的干預(yù)作用。糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，其具體的機(jī)制尚不十分明確，本研究運(yùn)用中藥干預(yù)早期糖尿病腎病，取得了顯著的療效，臨床上有一定的推廣價(jià)值。

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