李向輝 ，盧文杰

1.河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院(南陽(yáng)473000);2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(鄭州450052)

近年來，我國(guó)居民收入水平大幅提高，人民生活水平與生活習(xí)慣、方式均發(fā)生較大改變，2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus, T2DM)在我國(guó)的發(fā)病率隨之出現(xiàn)較大幅度攀升[1-3]。T2DM是一種以糖、脂代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，易合并肥胖癥、高血脂、高血壓等病癥。T2DM患者長(zhǎng)期偏高的血糖水平可使血管內(nèi)皮功能發(fā)生不同程度的損傷，加之脂代謝紊亂構(gòu)成了CAS的形成基礎(chǔ)。同時(shí)T2DM造成的高血糖環(huán)境成為炎性病變的培養(yǎng)基礎(chǔ)，使患者機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)下，從而促進(jìn)了CAS的形成與進(jìn)展。有研究表明T2DM為CAS的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。CAS是誘發(fā)缺血性腦病的主要誘因，粥樣硬化斑塊在炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮組織損傷等諸多因素作用下發(fā)生破潰致血栓形成及斑塊脫落可直接導(dǎo)致頸動(dòng)脈阻塞，從而誘發(fā)缺血性腦卒中[5-6]。腦卒中具有極高的致殘率與較高的致死率。因此，T2DM患者并CAS患者的治療更為復(fù)雜，需從血糖、血脂、血管內(nèi)皮功能等多方面給予綜合治療，單純西藥治療難以取得理想療效。本院汲取祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論精華，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬以葛根、黃芪為主藥的葛黃降糖湯對(duì)患者進(jìn)行治療，取得了理想效果，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年1月至2018年1月間收治的98例2型糖尿病(T2DM)合并頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)作為觀察對(duì)象，將全部入選患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組與觀察組，每組各納入49例。對(duì)照組中男28例，女21例；年齡為50～75歲，平均(61.65±5.69)歲；體重指數(shù)(BMI)為(22.17～29.36)kg/m2，平均(24.97±3.36) kg/m2；T2DM病程7～12年，平均(8.17±1.23)年；CAS病程1～6月，平均(4.31±1.23)個(gè)月。觀察組中男29例，女20例；年齡為49～77歲，平均(62.06±6.02)歲；BMI為(23.02～29.29)kg/m2，平均(25.03±3.82) kg/m2；T2DM病程8～13年，平均(8.92±1.45)年；CAS病程1～8月，平均(4.52±1.41)個(gè)月。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷，CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用頸動(dòng)脈和顱腦血管超聲診斷學(xué)》診斷[7-8]。具體標(biāo)準(zhǔn)：3次檢測(cè)空腹血糖均高于7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗(yàn)口服75 g葡萄糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；頸動(dòng)脈彩超測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)>1.5 mm且可見斑塊形成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM并CAS患者；②T2DM病程6個(gè)月及以上的患者；③了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿入組且簽署知情同意文件的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸動(dòng)脈狹窄程度>70%的患者；②1型糖尿病、妊娠糖尿病患者；③心、肝、腎功能嚴(yán)重不全的患者；④入組前1個(gè)月內(nèi)有酮癥及酸中毒史者；⑤合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患者；⑥處于心腦血管事件急性期、感染性疾病急性期、重大手術(shù)或外傷恢復(fù)期的患者；⑦對(duì)于本次研究用藥有過敏史的患者；⑧合并精神疾病、意識(shí)功能障礙、溝通障礙、心理疾病、認(rèn)知功能障礙的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組:給予對(duì)癥治療包括：降血糖、降血壓等治療。在此基礎(chǔ)上給予阿托伐他汀鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990258)10 mg/次，1次/d，治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬葛黃降糖湯治療，方劑組成：葛根、黃芪、丹參各30 g，蘇子、白芥子、玄參、金銀花各15 g，五靈脂、紫花地丁各12 g，澤瀉、生甘草各10 g。合并周圍神經(jīng)病變者加白芍藥15 g、桂枝10 g，去甘草；合并下肢血管病變者金銀花、玄參加至30 g，加地龍12 g；陽(yáng)虛畏寒者加附子、肉桂各10 g；便秘者加生白術(shù)30 g、肉蓯蓉10g；失眠者加炒棗仁30 g、茯神15 g。由本院中藥房使用中藥煎藥機(jī)，以水煎，一劑藥煎制為湯劑240 ml×2袋，分早晚2次溫服。連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 治療1個(gè)療程后，評(píng)估兩組臨床療效。觀察兩組患者血糖指標(biāo)：糖化血紅蛋白(HbA1c)，血脂指標(biāo)：低密度脂蛋白(LDL-C)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：血漿一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)、血栓素(TXB2)，血清炎性因子：可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(s VCAM-1)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達(dá)水平及頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸動(dòng)脈斑塊厚度的變化情況。

兩組患者均于治療前、后采集空腹外周靜脈血樣6 ml，均分后分別分離血清、血漿，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)，使用糖化血紅蛋白檢測(cè)儀HbA1c，ET以放射免疫法檢測(cè)、NO以硝酸還原酶法測(cè)定一氧化氮檢測(cè)，TXB2以酶聯(lián)免疫吸附法(ELLSA)雙抗體夾心原理檢測(cè)，sICAM-1、sVCAM-1、TNF-α、hs-CRP均使用ELLSA雙抗體夾心原理檢測(cè)。

IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度均使用頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲測(cè)量。頸動(dòng)脈斑塊厚度依據(jù)Crouse法測(cè)量[10]。頸動(dòng)脈斑塊測(cè)量范圍包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈與頸外動(dòng)脈中的全部粥樣硬化斑塊最大厚度相加。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)[9]。觀察患者胸悶、憋氣、頭暈、唇暗、乏力、舌暗淡或有斑點(diǎn)、苔白膩、脈沉弦或沉澀各項(xiàng)中醫(yī)證候，各項(xiàng)證候從無至重依次計(jì)0、1、2、3分，以尼莫地平法計(jì)算證候積分；以臨床癥狀與體征顯著好轉(zhuǎn)，證候積分降低幅度≥70%為顯效；以臨床癥狀與體征有所好轉(zhuǎn)，證候積分減少幅度30%～69%為有效；以臨床癥狀與體征未見好轉(zhuǎn)或有加重，證候積分降低幅度不足30%為無效；總有效為顯效與有效之和。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，等級(jí)數(shù)據(jù)采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.92%，對(duì)照組總有效率為81.63%；觀察組臨床療效整體水平與總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：組間對(duì)比，★P<0.05

2 兩組血糖、血脂比較 見表2。治療前兩組患者血糖、血脂指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者HbA1c與LDL-C、TC、TG均較前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血糖、血脂指標(biāo)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

3 兩組血管內(nèi)皮功能比較 見表3。治療前兩組患者各項(xiàng)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者NO、ET、TXB2均較前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

4 兩組血清炎性因子比較 見表4。治療前兩組患者各項(xiàng)血清炎性因子均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者sICAM-1、sVCAM-1、hs-CRP、TNF-α均較前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清炎性因子對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

5 兩組IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度比較 見表5。治療前兩組患者IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患者IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度均較前減小(P<0.05)，且觀察組均小于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度對(duì)比(mm)

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

討 論

CAS是缺血性腦病及外周血管病變的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其發(fā)生以脂質(zhì)代謝紊亂為病變基礎(chǔ)，其主要特點(diǎn)表現(xiàn)為病變從受累動(dòng)脈的內(nèi)膜初發(fā)，首先出現(xiàn)復(fù)合糖類、脂質(zhì)的異常匯聚，繼而出現(xiàn)內(nèi)膜損傷出血形成血栓，隨后發(fā)生纖維組織增生、鈣質(zhì)沉積等病變，逐漸形成動(dòng)脈內(nèi)膜的異常增厚，在炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、血小板異常聚集、脂質(zhì)沉積等諸多因素的共同作用下形成斑塊，主要發(fā)生于大中動(dòng)脈。T2DM患者的CAS發(fā)病率高于健康人群且硬化程度較重，其腦梗死的發(fā)病率亦高于健康人群。目前西醫(yī)西藥治療CAS主要使用他汀類藥物，起到降低血脂、穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)等功效。但他汀類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用易發(fā)生肝功能、肌酶異常等不良反應(yīng)。近年來，亦有相關(guān)研究認(rèn)為他汀類藥物具有升高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，且在非T2DM患者中長(zhǎng)期服用后可有新發(fā)T2DM的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

中醫(yī)理論將T2DM歸入“消渴癥”范疇[12]。認(rèn)為其主要致病機(jī)理為陰虛燥熱、傷耗津液、痰濕壅盛、血瘀阻脈。高凝狀態(tài)、高脂血癥等均以痰濕凝集為根本，因此CAS的主要成因?yàn)樘禎褡枞⒀霾粫?。中醫(yī)認(rèn)為本病的治療應(yīng)以健脾化濕、活血祛濁、開阻通脈為要。本院汲取中醫(yī)理論精華，自擬葛黃降糖治療T2DM并CAS患者，取得一定成果。方中葛根性涼味甘、辛，歸肺、胃經(jīng)，可發(fā)表解肌、生津止渴、升陽(yáng)止瀉、透疹功效，臨床常用于外感發(fā)熱、疹出不透、項(xiàng)背強(qiáng)痛、脾虛或濕熱泄瀉、熱性煩渴、可治療消渴癥。黃芪味甘藥性微溫，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)，補(bǔ)氣固表、益衛(wèi)升陽(yáng)、利水消腫、托毒生肌，常用于氣虛乏力、中氣下陷、氣虛水腫、內(nèi)熱消渴。葛根與黃芪兩味藥經(jīng)現(xiàn)代藥理研究表明：有明顯的降低血糖、血壓、擴(kuò)張血管治療血管病作用。丹參味苦藥性微寒。歸心、肝經(jīng)，丹參可活血祛瘀、養(yǎng)血安神、涼血消癰，擅長(zhǎng)治療心腹疼痛，月經(jīng)不調(diào)、癥瘕積聚、煩躁不寐、心悸等癥。蘇子味辛藥性溫，歸肺、大腸經(jīng)，可止咳平喘，降氣、潤(rùn)腸通便，主要用于痰涎壅盛、咳喘，腸燥便秘癥，現(xiàn)代藥理研究表明其具有降低膽固醇、抑菌、抗氧化作用。白芥子味辛、藥性溫，歸肺經(jīng)，具有溫肺祛痰、通絡(luò)止痛、利氣散結(jié)功效，主治寒痰咳喘、肢體麻木疼痛、胸脅脹滿、陰疽等。玄參味苦、性微寒，滋補(bǔ)腎陰、性寒壯水、主治腹中寒熱積聚、令人明目、清心以瀉心火。金銀花味甘性寒，歸肺、心、胃、大腸、心經(jīng)，有疏風(fēng)散熱、清熱解毒功效，主治外感風(fēng)熱、癰腫瘡瘍；現(xiàn)代藥理研究金銀花有抗炎、抗病原微生物、保肝、降血糖作用。五靈脂味甘、苦，藥性溫，歸肝經(jīng)，有活血化瘀、止痛止血功效，用于瘀血作痛、脈絡(luò)郁阻、胸腹疼痛等癥。紫花地丁味辛、苦，性寒，歸心、肺經(jīng)，有清熱解毒、利濕、涼血消腫作用，主治疔瘡、瘰疬、癰腫、喉痹等癥。澤瀉味甘、淡，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有健脾寧心、利水滲濕功效，主治痰飲眩悸、便溏泄瀉、驚悸失眠、利水滲濕功效；現(xiàn)代藥理研究澤瀉具有降低甘油三酯、膽固醇、血尿酸作用。生甘草清熱解毒、清喉利咽、調(diào)和諸藥作用。

本次研究結(jié)果表明,觀察組臨床療效整體水平與總有效率均優(yōu)于對(duì)照組；提示葛黃降糖湯具有提高臨床療效的明確功效。本次研究中我們對(duì)兩組患者治療前后的血糖、血脂、血管內(nèi)皮功能、血清炎性因子、IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度進(jìn)行了對(duì)比觀察，結(jié)果表明，治療前兩組患者上述各項(xiàng)觀察項(xiàng)目中的各項(xiàng)指標(biāo)均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩組患者的各項(xiàng)觀察項(xiàng)目均處于同一基線水平，具有臨床可比性。治療后兩組患者血糖、血脂、血管內(nèi)皮功能、血清炎性因子、IMT與頸動(dòng)脈斑塊厚度均較本組治療前改善，觀察組各項(xiàng)觀察項(xiàng)目均優(yōu)于對(duì)照組，提示在聯(lián)合應(yīng)用葛黃降糖湯后這一功效更為顯著，能夠進(jìn)一步降低血糖、血脂水平，改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)，縮小IMT、頸動(dòng)脈斑塊厚度。更為理想的抑制炎性反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能對(duì)于穩(wěn)定斑塊結(jié)構(gòu)，預(yù)防其破潰、脫落及血栓形成具有重要的積極作用，因此其具有降低缺血性腦病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的功效。

綜上所述，葛黃降低糖湯能夠全面提高2型糖尿病并頸動(dòng)脈硬化患者的臨床療效，進(jìn)一步降低患者血糖、血脂水平，更加理想的改善患者血管內(nèi)皮功能、抑制炎性反應(yīng)，減小頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與斑塊厚度。