周仕軍 劉廷江 胡朝輝 劉正權(quán) 楊順?lè)?/p>

【摘 要】目的：總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療上尿路結(jié)石的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理體會(huì)。方法：選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療患者，對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥26例;其中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例 （致腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，積極采用相應(yīng)的處理措施，可提高經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療效果。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);并發(fā)癥;上尿路結(jié)石

【中圖分類號(hào)】R699.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019（2019）10--02

隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者手術(shù)治療中，不僅創(chuàng)傷小，且取石成功率高，有利患者術(shù)后恢復(fù)。但在手術(shù)操作過(guò)程中操作不當(dāng)或管理不到位也會(huì)造成各類并發(fā)癥的發(fā)生，須及時(shí)采取有效的處理。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療患者，出現(xiàn)并發(fā)癥26例，男17例，女9例，年齡在34歲～66歲之間，平均（42.5±5.2）歲。發(fā)生并發(fā)癥的26例患者中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例（腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 均采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，體位為截石斜臥位，充分暴露患側(cè)腰部，對(duì)結(jié)石一側(cè)進(jìn)行輸尿管插管，確定手術(shù)穿刺點(diǎn)，使用18G穿刺針穿刺，穿刺完成后取出針芯，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)性一次擴(kuò)張置入18Fpeel-way鞘，置入腎鏡，仔細(xì)觀察后用大功力鈥激光進(jìn)行充分碎石取石，可視范圍未見(jiàn)結(jié)石后置入雙J管及造瘺管，退出外鞘，固定造瘺管，消毒包扎，術(shù)后1～2月取出體內(nèi)雙J管。

1.2.2 并發(fā)癥及處理（1）出血：出血是PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。術(shù)中出血不多者壓迫止血，出血較多者停止手術(shù)改二期手術(shù)，出血多難以控制者應(yīng)積極采取開放手術(shù)或外周血管栓塞等處理;術(shù)后出血嚴(yán)重者可能發(fā)生休克，病人絕對(duì)臥床休息，夾閉腎造瘺管，局部壓迫止血，密切觀察生命體征，必要時(shí)應(yīng)積極采取開放手術(shù)或外周血管栓塞等處理。（2）沖洗液外滲：PCNL存在不同程度的沖洗液外滲，可外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液。如果積液量比較少，取半臥位，一般可自行吸收。如果積液量比較多，則應(yīng)該在B超的引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行穿刺引流，及時(shí)抽出積液，并對(duì)患者采用抗炎治療措施。（3）感染性休克：術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、血壓下降、心率增快、尿少或無(wú)尿等，均應(yīng)考慮有感染性休克發(fā)生的可能，終止手術(shù)，及時(shí)應(yīng)用有效的抗生素，迅速補(bǔ)充血容量，可早期應(yīng)用少量激素，改善微循環(huán)，防止其他繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生。（4）低鈉血癥：低鈉血癥是一種比較常見(jiàn)的并發(fā)癥，如手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)或灌注液的吸收量較多，則容易造成患者出現(xiàn)低鈉血癥。對(duì)于低鈉血癥患者，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況補(bǔ)充氯化鈉注射液?；颊咴谌粘ｏ嬍撤矫?，應(yīng)適當(dāng)增加鹽分的攝入量。除此以外，還應(yīng)該對(duì)患者采用利尿劑進(jìn)行治療。（5）硬脊膜損傷：硬脊膜損傷極為罕見(jiàn)，本例是行PCNL穿刺過(guò)程中將穿刺針穿至椎管內(nèi)誤認(rèn)為穿刺成功造成硬脊膜損傷，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腎造瘺管在椎管內(nèi)，遠(yuǎn)端位于胸12腰1間隙左側(cè)，采用逐步退出方式退出腎造瘺管，同時(shí)加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用預(yù)防感染，康復(fù)出院。（6）尿漏：極為少見(jiàn)，我院發(fā)生這例系術(shù)后愈合不良所致，采用保守方法處理康復(fù)出院。

2討論

術(shù)后延遲性出血是PCNL術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，張慕淳等[1]報(bào)道520例PCNL手術(shù)患者，術(shù)后延遲性出血13例，術(shù)后發(fā)生率約2.5%。多數(shù)出血可以保守治療，而介入栓塞止血效果確實(shí)，臥床時(shí)間短，適用于保守治療無(wú)效的出血。對(duì)于動(dòng)脈性出血、持續(xù)性出血，應(yīng)果斷行腎動(dòng)脈造影和選擇性動(dòng)脈栓塞。Hb下降<30 g/L的患者均無(wú)需輸血，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，提示Hb下降<30 g/L是安全的，Hb下降>60 g/L，發(fā)生在I期PCNL，多同時(shí)合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以對(duì)I期PCNL出血嚴(yán)重者應(yīng)密切注意[2]。本次統(tǒng)計(jì)分析的15例患者中術(shù)中出血3例、術(shù)后出血12例，術(shù)中出血3例均采取局部壓迫止血后繼續(xù)完成手術(shù);術(shù)后出血12例中11例經(jīng)絕對(duì)臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理后治愈出院，1例經(jīng)絕對(duì)臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理無(wú)效，予以輸血病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行行腎動(dòng)脈造影和選擇性動(dòng)脈栓塞處理。

沖洗液外滲及低鈉血癥也是PCNL的常見(jiàn)并發(fā)癥，本次統(tǒng)計(jì)分析的7例沖洗液外滲患者中腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例，由于積液不重均采取保守處理而自行吸收。PCNL致低鈉血癥為等滲性低鈉血癥，本例術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉液體處理而恢復(fù)正常。沖洗液外滲及低鈉血癥的發(fā)生均與PCNL手術(shù)時(shí)間、沖洗液壓力及量有關(guān)，我院統(tǒng)計(jì)發(fā)生的8例患者均系復(fù)雜性腎結(jié)石患者，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，沖洗液用量較大。故術(shù)中減小沖洗液壓力及減少?zèng)_洗液用量可減少?zèng)_洗液外滲及低鈉血癥的發(fā)生。

感染性休克、尿漏、硬脊膜損傷等并發(fā)癥不常見(jiàn)，但在實(shí)際工作是有發(fā)生的，我院開展PCNL三年多來(lái)各發(fā)生1例。

發(fā)生感染性休克病例，術(shù)前無(wú)明顯泌尿系感染的表現(xiàn)，但患側(cè)上尿路梗阻嚴(yán)重，穿刺流出尿液稍渾濁，說(shuō)明梗阻嚴(yán)重患者行PCNL治療時(shí)也存在發(fā)生感染性休克的可能。我們認(rèn)為，對(duì)無(wú)明顯泌尿系感染表現(xiàn)而梗阻明顯的患者選擇行PCNL治療時(shí)一定要注意術(shù)中手術(shù)時(shí)間及沖洗液灌注的壓力，盡可能的避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

硬脊膜損傷病例是在出現(xiàn)輕微頭痛，查頭顱CT示顱內(nèi)硬膜下積液，出現(xiàn)左側(cè)臀部和髂部疼痛后復(fù)查CT時(shí)發(fā)現(xiàn)腎造瘺管未置入腎臟，而在右側(cè)腰1-2椎間隙至椎管內(nèi)，遠(yuǎn)端上行至胸12腰1間隙左側(cè)，結(jié)合術(shù)后腎造瘺管引流物情況分析，術(shù)中損傷了硬脊膜，然而予以逐步退出造瘺管，加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，頭痛、左側(cè)臀部及髂部疼痛緩解，感右下肢乏力，未作特殊處理逐步恢復(fù)，拔出腎造瘺管后復(fù)查CT未見(jiàn)腦脊液漏發(fā)生，康復(fù)出院。通過(guò)本例的分析，我們認(rèn)為泌尿外科醫(yī)師要做好PCNL技術(shù)，不但要有一定的手術(shù)技巧，而且還要熟練掌握術(shù)中超聲技能，同時(shí)還要注重術(shù)后的管理。

目前PCNL技術(shù)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者手術(shù)治療，成為處理上尿路結(jié)石的重要手段，但也具有一定的外科創(chuàng)傷性，有發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在操作過(guò)程中一定要掌握穿刺要點(diǎn)，掌握術(shù)中B超技能，嚴(yán)格把控手術(shù)時(shí)間、沖洗液的灌注壓力及量，認(rèn)真做好病人圍手術(shù)期的管理，做到并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早處理，盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高PCNL的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因和防治策略[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：822-824

錢欠鵬，張曉春，那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（7）：491-493.