張婧媛 陳昊 宋文浩 宋水清

【摘 要】宋水清教授認(rèn)為重癥肌無力發(fā)病的關(guān)鍵因素是脾胃虛弱，氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，其證見“眼瞼下垂、神疲、食少、乏力”等，臨證中以調(diào)理脾腎為基礎(chǔ)，同時輔以化疾利濕，活血化瘀，恢復(fù)脾腎之氣后方可濡養(yǎng)肌肉，養(yǎng)血柔筋。

【關(guān)鍵詞】宋水清;重癥肌無力;用藥經(jīng)驗

【中圖分類號】R746.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

宋水清教授在近30年的臨床診療生涯中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長治療周圍神經(jīng)病，胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，吉雷-巴列綜合征，腫瘤等疾病，臨證中不斷創(chuàng)新與突破，在患者群中得到一致好評，通過臨床上的實踐以及經(jīng)驗的積累，逐漸形成了獨有的臨床診療思路和用藥規(guī)律。本文將探討一下宋教授治療重癥肌無力的經(jīng)驗。

1 病因病機

重癥肌無力是一種由于神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病，病變部位在神經(jīng)-肌肉接頭的突觸后膜，該膜上的AChR受到損害后，受體數(shù)目減少。主要表現(xiàn)為骨骼肌極易疲勞，活動后癥狀加重，休息和應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑治療后癥狀明顯減輕。重癥肌無力的發(fā)病率為（0.5-5）/10萬，患病率約10/10萬?；颊呷砉趋兰【墒芾?，但在發(fā)病早期可單獨出現(xiàn)眼外肌無力、咽部肌肉無力或肢體肌無力。顱神經(jīng)支配的肌肉較脊神經(jīng)支配的肌肉更容易受累。常從一組肌群無力開始，逐步累積到其他肌群，直至全身骨骼。多數(shù)患者晨起肌力正常或肌無力癥狀較輕，而在下午或傍晚肌無力明顯加重，稱為“晨輕暮重”現(xiàn)象[1]。而中醫(yī)理論中，脾為氣血生化之源，為后天之本，居于中焦，為氣機升降出入之樞紐。脾主升清，脾虛氣陷則升化無力，而上瞼屬脾，故脾虛則致眼瞼下垂;脾主肌肉，脾氣虛則不能充養(yǎng)于四肢肌肉，故可見四肢痿軟[2];除了脾胃虛弱外，其他臟腑也可影響到病情，從而形成多臟同病，即五臟相關(guān)，其中最為密切的臟腑是腎，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所說：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主皮也。”其中，水畏于土，木與為官，故主畏于脾也。再者，骨為奇恒之府，內(nèi)藏骨髓，骨則賴髓以充養(yǎng)，而骨髓又為腎精所化，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》則說：“腎主骨髓”。凡腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼得到髓氣的充分滋養(yǎng)而堅固有力;入腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，便會導(dǎo)致骨骼脆弱無力，發(fā)育不良?！端貑枴ゐ粽摗分姓f：“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[3]?？梢姡w及眼瞼的痿軟無力與脾腎的關(guān)系最為密切。而現(xiàn)代人受到農(nóng)藥、輻射、生活作息不規(guī)律、焦慮情緒等影響，在證型往往更復(fù)雜，不只是單純的虛證。再者，激素是西醫(yī)治療重證肌無力常用藥物，運用西藥治療重癥肌無力短期內(nèi)會有明顯效果，但其本質(zhì)上是在透支人體精血而出現(xiàn)癥狀得到暫時緩解的假象。長期使用激素，會耗竭人體肝腎精血，會使氣血更加虧損，病愈難治。所以總的來講，重癥肌無力發(fā)生、發(fā)展過程中，以脾腎虛弱為主，但多會伴有肝腎虧虛，心脾失養(yǎng)，多痰多瘀等多個證型的交織[4]。所以現(xiàn)代人與古人病情不盡相同，用方上則需綜合考慮來用藥。

2 辨證用方

方用自擬方，主方由黃芪，西洋參，黨參，當(dāng)歸，熟地黃，醋龜甲，醋鱉甲，山茱萸，龍眼肉，靈芝，狗脊，枸杞子，鹽杜仲藥組成，諸藥共湊具有健脾益氣、補益脾腎之功效。方中以黃芪為君，補益中氣，又可升陽;西洋參為臣，補氣養(yǎng)陰，清熱生津;氣虛日久，必?fù)p及陰陽，故佐以醋龜甲，醋鱉甲以滋陰潛陽;佐以養(yǎng)血安神的龍眼肉;余藥以補益臟腑之功。宋教授在臨床中以此方基礎(chǔ)加化痰、活血、通絡(luò)、理氣、解郁、清熱、散結(jié)等藥物，往往能取得滿意的療效。宋教授臨床中治療重癥肌無力的方劑中有以下特點。

2.1 補益為主，驅(qū)邪為輔 對于補氣方面的要藥黃芪和西洋參，在用量上稍有著重，但不要過量，而在用藥種類上調(diào)配相近作用的藥物有數(shù)種。對于重癥肌無力患者，病程長且多數(shù)者服用激素，其多為虛證，故運用多種補益藥來補益脾氣及肝腎，又考慮患者氣虛則無力推動，日久則致多痰多瘀多滯，體內(nèi)必然存在邪氣，故稍加驅(qū)邪藥物以配伍。

2.2 辨證施治，長期用藥 臨床上辨證施治，在癥狀改善后需要逐漸減少激素的用量，而治病治到本，為祛除其病因，中藥需要長期服用，切不可用藥不規(guī)律。根據(jù)重癥肌無力疾病特點，本病屬于虛證范圍，對于虛證的補益，不可急于求成，需要堅持較長時間治療。

3 病案舉例

梁某，女，54歲，2017年08月初診。患病6個月，其癥狀表現(xiàn)主要是兩眼瞼輕度下垂，復(fù)視，伴四肢無力。曾在吉大醫(yī)院，作新斯的明試驗為陽性，綜合肌電圖結(jié)果顯示可確診為重癥肌無力。服用溴比斯的明治療6個月，面部稍有浮腫，初診時溴比斯的明用量為每次30 mg，日3次。就診時，患者仍有復(fù)視并伴有眼瞼晨起有輕度下垂，午后眼瞼下垂及身疲加重，舌暗紅，苔薄，脈沉細(xì)。首診后予中藥治療，方用自擬方：黃芪30熟地黃15西洋參9黨參9醋龜甲9鱉甲9山茱萸10龍眼肉10靈芝10 狗脊10枸杞子10鹽杜仲9神曲10炒麥芽10白蘞12瓦楞子12膽南星10茯苓10芡實10丹參10香附10敗醬10龍骨10夏枯草9清半夏9半枝蓮7地龍6穿山甲1.5白芨5三七5。日2劑，水煎取汁，早晚飯后服用?；颊叻?周后自覺眼瞼下垂及復(fù)視癥狀稍有緩解，身疲程度較前減輕。囑其繼續(xù)服用中藥治療，待癥狀明顯改善后3個月再逐漸減少激素劑量。宋教授認(rèn)為患者虛能受補，辯證與用藥上實為準(zhǔn)確。而后復(fù)診，根據(jù)患者具體病情，在藥物用量上稍有加減。服中藥1年后，患者已停用激素，囑其繼續(xù)服用中藥治療月余，后病情完全控制。

4 結(jié)語

宋水清教授在藥物的用法用量上不同于以往的組方原則，不慣用大量補益脾氣之藥，而是補益臟腑兼顧的同時適當(dāng)加上祛瘀、軟堅、化痰、清熱等藥物，滋補的同時又驅(qū)邪，此類攻補兼施的方法可達(dá)到事半功倍的效果。重癥肌無力的西醫(yī)治療在世界上是一個難題，在激素使用上往往達(dá)不到根本上的治療目的，宋水清教授運用中藥組方治療重癥肌無力能夠達(dá)到“治病求本”的目的，使用中醫(yī)藥治療可以極大提高患者的生存率及生活質(zhì)量。在治療上的用藥思維與方法，應(yīng)廣泛被我們學(xué)習(xí)和應(yīng)用，使得中醫(yī)藥事業(yè)能夠被繼續(xù)弘揚，為更多患者帶來福利。

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