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        淺析三例外傷所致醫(yī)療事故爭(zhēng)議案例

        2019-05-10 00:19:06鄧恒兵
        健康大視野 2019年10期
        關(guān)鍵詞:誤治醫(yī)方醫(yī)療事故

        鄧恒兵

        【中圖分類號(hào)】R348.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-0019(2019)10-0-02

        外傷誤診誤治醫(yī)療糾紛,是指患者因外力致身體損傷而接受醫(yī)療診治后發(fā)生的一類醫(yī)療事故爭(zhēng)議。這種既有外傷又有診治失誤的醫(yī)療事故爭(zhēng)議是醫(yī)療糾紛的重要類型,也是法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)療事故鑒定及其調(diào)處或?qū)徟械囊淮箅y點(diǎn)和重點(diǎn)?,F(xiàn)報(bào)告三例,并就其誤診誤治的原因和事故責(zé)任等淺析如下。

        案例報(bào)告

        例1.男,45歲。因車禍傷致頭、胸、腹,疼痛伴流血1小時(shí)余由救護(hù)車送入院,擬“胸腹閉合傷、顱腦外傷”收入院。顱腦+顱底+胸部+上、下腹CT示:1、左側(cè)顴部、額顳部皮下血腫;顱內(nèi)CT掃描未見異常;2、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折;右側(cè)液氣胸、肺組織受壓40%左右、右側(cè)創(chuàng)傷性濕肺;右側(cè)胸壁皮下氣腫;3、上腹部CT掃描未見明顯異常。在插管全麻下行:剖胸探查,右肺葉修補(bǔ),右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后三天患者腹脹,左側(cè)胸腔大量積液,引出淡紅色液體1200ml,二天后腹脹明顯加重,搶救無(wú)效死亡。死因?yàn)榛啬c破裂繼發(fā)彌漫性化膿性腹膜炎致感染性休克死亡。

        例2.女,38歲。因車禍傷及頭部全身多處,昏迷10分鐘后清醒,頭顱CT提示:蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭面部挫傷。給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療,二天后完善頭顱MRI、X線檢查。提示:左側(cè)尺骨中段骨折,行左上肢石膏固定處理。47天后復(fù)查X片提示:左肩關(guān)節(jié)脫位??紤]肢體為偏癱,復(fù)位無(wú)特殊意義,建議康復(fù)鍛煉,12天后出院。出院后患者當(dāng)日入住其他醫(yī)院,經(jīng)查為左側(cè)全臂叢神經(jīng)損傷。

        例3.女,2歲11個(gè)月。因摔傷右上肢,當(dāng)時(shí)疼痛難忍,到醫(yī)院就診,行X光片檢查未見明顯異常,當(dāng)時(shí)未予特殊治療?;颊咭蛴抑怅P(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)部分受限1月余,至其他醫(yī)院行X光片檢查,提示右肱骨外上髁骨折。經(jīng)手術(shù)治療后,患兒右肘關(guān)節(jié)屈曲功能部分受限(約125°),右肘內(nèi)翻明顯。

        討論

        一、外傷后誤診的原因

        外傷在臨床上很常見,作為臨床醫(yī)生,首先要本著對(duì)傷者的高度責(zé)任心接診,同時(shí)應(yīng)盡快了解受傷過(guò)程,并通過(guò)全面重點(diǎn)的檢查掌握主要體征,再綜合判斷傷情、果斷制定治療方案并及時(shí)救治。

        分析本3例外傷后誤診的主要原因有:①對(duì)傷情估計(jì)不足;②未做全面細(xì)致的檢查;③對(duì)傷者缺乏嚴(yán)密觀察。

        如:例1因車禍造成嚴(yán)重腹部損傷,醫(yī)生本應(yīng)在詳細(xì)了解受傷史后考慮到損傷的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,卻僅僅根據(jù)目測(cè)估計(jì)損傷范圍,進(jìn)行檢查和治療,忽略了嚴(yán)密觀察全身一般情況及腹部急腹癥體征,也未做任何進(jìn)一步檢查,使回腸破裂大出血這樣常見而危險(xiǎn)的損傷沒(méi)被及時(shí)發(fā)現(xiàn),貽誤了救治時(shí)機(jī)。而例2在患者入院做了各項(xiàng)檢查后,已經(jīng)檢查出患者左側(cè)尺骨中段骨折,在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)治療效果不佳的情況下,仍未行臂叢神經(jīng)損傷的檢查。例3的患者為未滿3歲的幼兒,在就診時(shí)就不能很好的表達(dá)主訴,這就更需要醫(yī)生的仔細(xì)檢查和診斷,而接診醫(yī)生在未仔細(xì)閱片的情況下作出診斷,進(jìn)而發(fā)生漏診。導(dǎo)致這些后果的臨床表現(xiàn)只要醫(yī)務(wù)人員稍加觀察是不難被發(fā)現(xiàn)和診斷的。

        二、外傷后誤治的原因

        本3例外傷誤治在很大程度上是由誤診造成的。其主要原因可簡(jiǎn)單歸納為:①未能及時(shí)把握手術(shù)指征,延誤了治療時(shí)機(jī);②憑主觀臆斷而掛一漏萬(wàn),只治其一而忽略了更重要的傷情;③疏于嚴(yán)密觀察,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理傷情變化。

        如:例1因未發(fā)現(xiàn)回場(chǎng)破裂、內(nèi)臟大出血而沒(méi)有采取相應(yīng)的手術(shù)治療;例2在患者入院進(jìn)行全面檢查診斷治療后,對(duì)左臂治療效果不佳的情況下,醫(yī)生未行進(jìn)一步檢查,主觀臆斷認(rèn)為偏癱,繼而導(dǎo)致漏診。而患者自己都感覺診斷不對(duì)勁,出院當(dāng)日就入住了其他醫(yī)院,并給出了正確診斷。例3則是一個(gè)簡(jiǎn)單的摔傷,但是患者是一個(gè)未滿3歲的幼兒,因溝通不暢,完全靠醫(yī)生的仔細(xì)檢查和診斷。而接診醫(yī)生未對(duì)X光片進(jìn)行仔細(xì)閱讀,未予特殊治療,導(dǎo)致患兒右肘關(guān)節(jié)部分功能受限的后果。而此3例患者在入院后到病情惡化之間是有足夠的時(shí)間可供醫(yī)務(wù)人員診斷處理的,只要醫(yī)務(wù)人員精心診治是有很大改變可能的。

        三、責(zé)任分析

        由于外傷發(fā)生的原因、身體所受暴力的性質(zhì)、部位、方向,和傷處的解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟功能狀況的不同,對(duì)傷者的影響和危害也就各有不同。因此,對(duì)外傷誤診誤治一類的醫(yī)療糾紛,其鑒定的難度也相對(duì)較大。要求我們必須更加細(xì)致地針對(duì)具體情況,進(jìn)行實(shí)事求是的具體分析。其關(guān)鍵是要看醫(yī)方有無(wú)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的過(guò)失行為,導(dǎo)致誤診誤治的原因是否由醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失行為所致。

        上述誤診誤治的原因,是從醫(yī)方的角度,分析醫(yī)務(wù)人員在診治外傷過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)失行為的問(wèn)題。誠(chéng)然,患者外傷后死亡或其他不良后果,雖然外傷在前、是因,但我們應(yīng)看到,并非外傷后都必然有死亡或不良后果。我們既不能因患者已有外傷,而開脫醫(yī)務(wù)人員誤診誤治的責(zé)任,也不能因醫(yī)務(wù)人員有一定的過(guò)錯(cuò)而將傷者的一切后果全歸咎于醫(yī)方。只有當(dāng)醫(yī)方違反外傷的診療處理規(guī)范的過(guò)失行為導(dǎo)致了誤診誤治,使本可得到及時(shí)有效救治的傷者失去或延誤了救治時(shí)機(jī),最終造成更大人身傷害后果,即“因果關(guān)系”成立,才構(gòu)成醫(yī)療事故。

        所謂醫(yī)療過(guò)失行為,應(yīng)是指醫(yī)務(wù)人員在主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問(wèn)題,從而在診療過(guò)程中發(fā)生違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為。我們認(rèn)為,這種醫(yī)療過(guò)失行為應(yīng)包括“錯(cuò)誤的不作為”和“錯(cuò)誤的作為”兩種類型。而上述列舉的誤診誤治原因,都是由于醫(yī)務(wù)人員在工作中主觀上存在疏忽大意或盲目自信的問(wèn)題引起的。分析本文3例,醫(yī)方在診療過(guò)程中均有不同程度的不負(fù)責(zé)任的環(huán)節(jié),表現(xiàn)為不仔細(xì)詢問(wèn)受傷情況,不認(rèn)真檢查傷情及臨床表現(xiàn),術(shù)前術(shù)后對(duì)病情變化(包括全身情況、生命體征、受傷部位的手術(shù)指征等)不觀察或疏于檢查,甚至在手術(shù)中馬虎大意、剖腹探查術(shù)時(shí)不認(rèn)真檢查腹腔出血情況、不仔細(xì)閱片等等作為和不作為的過(guò)失行為,明顯違反了外科有關(guān)外傷的診療常規(guī)和操作規(guī)范。因此,我們認(rèn)為,此3個(gè)案例中,醫(yī)方對(duì)患者的后果都應(yīng)負(fù)一定的責(zé)任。

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