鐘志豪 孫巖 張四平

摘 要：損傷與疾病關(guān)系及參與度的司法鑒定案件往往比較復(fù)雜，而涉及到眼科、神經(jīng)系統(tǒng)及一些罕見疾病的案例，就更加復(fù)雜了。本文通過分析1例視神經(jīng)脊髓炎致視力下降的傷病關(guān)系及參與度案例，共同探討關(guān)于此類案例的分析思路，提高司法鑒定的嚴謹性與科學(xué)性。

關(guān)鍵詞：眼部損傷;視神經(jīng)病變;視神經(jīng)脊髓炎;傷病關(guān)系;參與度

中圖分類號：D919.4文獻標識碼：B文章編號：2095-4379-（2019）05-0148-02

一、案例

（一）簡要案情

2016年1月15日，被鑒定人陳某被鐵鉗擊傷左眼，隨后出現(xiàn)雙眼視力下降，先后到多家醫(yī)院治療。某市社會保障局委托本中心對其雙眼視力下降與左眼外傷的傷病因果關(guān)系進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

1.東莞某醫(yī)院診斷證明書摘錄：

入院時間：2016年1月20日

診斷：左眼視神經(jīng)病變。

2.東莞市某醫(yī)院門診病歷摘錄：

就診時間：2016年1月21日

主訴：雙眼不適，視力模糊六天。

體格檢查：視力右眼手動/30CM、左0.06，結(jié)膜輕度充血，角膜-，前房-，眼底檢查右眼視乳頭蒼白，左眼視乳頭色澤稍蒼白。

診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。

3.東莞某眼科醫(yī)院門診病歷摘錄：

就診時間：2016年1月21日

主訴：雙眼視力劇降6天。

體格檢查：右眼Fc/10cm、左眼0.05。雙眼無充血，角膜透明，晶體未見明顯渾濁。右眼底視乳頭色淡白，邊界清，血管纖細。左眼底視乳頭色尚好，邊界清。

診斷：視神經(jīng)萎縮od，急性視神經(jīng)炎os。

4.東莞某眼科醫(yī)院出院記錄摘錄：

住院時間：2016年1月21日至2016年1月29日

住院經(jīng)過：入院后完善檢查，予藥物治療。

出院時眼部情況：右眼：Vod0.02，矯正無提高，NCTod16mmHg，球結(jié)膜無充血，瞳孔圓，對光反射稍遲鈍，晶體尚透明，眼底見視盤色蒼白，界清，C/D約0.7，血管纖細，黃斑中心凹反光差，視網(wǎng)膜平伏。左眼：Vos0.2-，矯正無提高，NCTos14mmHg，球結(jié)膜無充血，瞳孔圓，對光反射稍遲鈍，晶體尚透明，眼底見視盤輕度水腫，C/D約0.3，邊界欠清，血管稍迂曲擴張，黃斑中心凹反光存，視網(wǎng)膜平伏。

出院診斷：閉合性眼外傷os，急性視乳頭炎os，視神經(jīng)萎縮od。

5.廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院出院記錄摘錄：

住院時間：2016年2月24日至2016年3月10日

住院經(jīng)過：2016-2-25行腰椎穿刺術(shù)，NMO-IgG陽性（1：32）。胸、頸髓MR提示頸4-6椎體水平頸髓內(nèi)異常信號，符合視神經(jīng)脊髓炎改變。

出院診斷：視神經(jīng)脊髓炎。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

眼科檢查：VOD0.02（矯正無提高），VOS0.08（矯正后0.1）。TOD13mmHg，TOS15mmHg。雙眼外眼未見異常，角膜透明，瞳孔圓，等大，晶體、玻璃體透明。右眼視乳頭色蒼白，邊清，動、靜脈變細，網(wǎng)膜平伏，左眼視乳頭稍蒼白，邊清，杯盤比約0.4，網(wǎng)膜動脈變細，網(wǎng)膜平伏，黃斑中心凹反光存。

2016年2月29日廣州某大學(xué)附屬醫(yī)院MR片示：頸4-6椎體水平頸髓內(nèi)異常信號。

（四）鑒定意見

被鑒定人陳某雙眼視力下降，主要是其自身視神經(jīng)脊髓炎影響，本次外傷加快了該疾病的進程，起輕微作用[1]，參與度為1%-20%。

二、討論

（一）疾病簡介

視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。其臨床特征為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明。2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》[2]，視神經(jīng)脊髓炎被收錄其中。有限流行病學(xué)資料顯示，NMO男女均可發(fā)病，單時相NMO男女患病比率相等，復(fù)發(fā)型NMO女性發(fā)病顯著高于男性[3]，平均發(fā)病年齡30-40歲。NMO主要有視神經(jīng)和脊髓兩大組癥候，部分患者合并有腦干損害癥狀。大約一半的病人以孤立視神經(jīng)炎起病。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)

頭顱 MRI：許多NMO患者有腦部及延髓病變，常與頸髓病灶相延續(xù)，病變往往不強化。

眼部 MRI：急性期可見視神經(jīng)增粗、腫脹，呈長T1、長T2信號，可見“軌道樣”強化。

脊髓 MRI：病變常累及 3 個或以上椎體節(jié)段，為NMO 最具有特異性的影像表現(xiàn)。NMO 以頸段或頸胸段同時受累最為多見，病變可向上延伸至延髓下部。

2.血清 NMO-IgG

NMO-IgG是NMO的免疫標志物，最敏感的方法是細胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法。

3.腦脊液

急性期腦脊液中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多較常見。

4.神經(jīng)眼科檢查

視敏度：80%以上NMO患者僅為 20/200 或更差，超過30%的患者無光感。

視野檢查：NMO患者可有中心及外周視野缺損。

視網(wǎng)膜厚度（OCT）：NMO 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）明顯缺失，平均減少厚度約為30-40UM。

視覺誘發(fā)電位（VEP）：多數(shù)患者有 VEP 異常。

（三）診斷標準

我國專家推薦使用 2006年Wingerchuk 修訂的 NMO 診斷標準[4]，如下：

1.必備條件（下列每項至少有 1次發(fā)作）①視神經(jīng)炎 ②橫貫性脊髓炎。

2.支持條件（至少兩項）①MRI：正?；虿∽儾环隙喟l(fā)性硬化影像學(xué)診斷標準。②脊髓 MRI：病灶超過 3個脊椎節(jié)段。③血清 NMO-IgG陽性。

（四）結(jié)論

本例被鑒定人被鐵鉗擊傷左眼，隨后出現(xiàn)雙眼視力下降，經(jīng)過多次反復(fù)就醫(yī)，最終才確診為視神經(jīng)脊髓炎?？梢姡瑢σ恍┖币娂膊〉脑\斷本身非常困難，而要對其該類案件進行傷病關(guān)系及參與度分析就更加復(fù)雜了。本文通過1例視神經(jīng)脊髓炎致視力損傷的案例分析，希望能給同行在司法鑒定工作中提供借鑒，遇到不明原因的視力減退、視神經(jīng)病變案例時，應(yīng)該考慮損傷以外的原因[5]，得出更符合事實的鑒定意見。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]夏文濤.《人體損傷致殘程度分級》總體原則的把握與理解[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：211-214.

[2]關(guān)于公布第一批罕見病目錄的通知.醫(yī)政醫(yī)管局，2018-06-11.

[3]Wingerchuk DM，Hogancamp WE，O'Brien PC，et al.The clinical course of neuromyelitis optica（Devic's syndrome）：Neurology，1999：53：1107-1114.

[4]Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al.Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica：Neurology，2006，66（10）：1485-9.

[5]范利華，吳軍，牛偉新.損傷與疾病的法醫(yī)學(xué)鑒定[M].北京：法律出版社，2000：5-7.