龐克斌 劉軍昌 李曉光

(1.寶雞市岐山縣醫(yī)院普外科，陜西 寶雞722400；2.渭南市合陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，陜西 渭南 715300)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥，主要的臨床特征是胰腺局部炎癥反應(yīng)[1-2]。IL-6可對(duì)炎性反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷，是一種非特異性的組織損傷的產(chǎn)物；IL-8可由多種炎性細(xì)胞分泌產(chǎn)生，是重要的急性炎性反應(yīng)標(biāo)記物。SAP發(fā)生的初始因素之一是胰腺組織微循環(huán)障礙，在此過(guò)程中，內(nèi)皮損傷、血小板活化、血管壁通透性增加等因素發(fā)揮了重要作用。本文探討了大黃牡丹湯灌腸對(duì)SAP患者炎癥反應(yīng)及微循環(huán)的影響，以明確大黃牡丹湯的作用效果與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年8月到2018年1月我院診治的SAP患者126例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者及家屬知情同意本研究；發(fā)病24 h內(nèi)入院的患者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；年齡30～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺乏；放棄治療或轉(zhuǎn)院治療；孕婦或哺乳期；心肺肝腎嚴(yán)重功能不全。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對(duì)照組，各63例。觀察組男30例，女33例；年齡(55.30±2.48)歲，體重指數(shù)(23.94±2.43) kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分(8.92±1.49)分，發(fā)病時(shí)間(3.19±0.49) h。對(duì)照組男27例，女36例；年齡(55.10±3.10)歲，體重指數(shù)(23.11±1.94) kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分(8.99±1.67)分，發(fā)病時(shí)間(3.22±0.41) h。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組：給予常規(guī)保守治療，包括抑制胰腺分泌(生長(zhǎng)抑素250 μg/h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，購(gòu)自山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058249，規(guī)格：3 mg)、抗感染(左氧氟沙星0.3 g靜脈點(diǎn)滴，南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20074085，規(guī)格：0.5 mg)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡(口服補(bǔ)液鹽，北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11021031，規(guī)格：13.95 g)、胃腸減壓(奧美拉唑20～40 mg靜脈推注，康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020287，規(guī)格：20 mg)、禁食等。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予大黃牡丹湯灌腸治療，組方：大黃15克、冬瓜仁30克、牡丹皮15克、芒硝10克、桃仁18克，水煎兩遍，取液300 mL灌腸(持續(xù)20 min左右)，1次/d，1周3次。兩組都治療1個(gè)月后停止用藥。

1.3觀察指標(biāo) 療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[1]，治愈：臨床癥狀消失，影像學(xué)檢查顯示病灶部位消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失或改善，影像學(xué)檢查顯示病灶部位比治療前減少≥30%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至加重。(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.0%=總有效率。兩組在治療前后抽取空腹靜脈血，4 ℃，3 000 rpm/min(離心半徑15 cm)后分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IL-6、IL-8含量，試劑盒由有卡邁舒(上海)生物科技有限公司提供。同時(shí)采用放射免疫法檢測(cè)血清NO、ET-1含量，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供?；颊唠S訪1年，記錄生存與死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 所有患者都順利完成治療，觀察組治愈50例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效1例，總有效率98.4%；對(duì)照組治愈35例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效8例，總有效率87.3%。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2炎癥反應(yīng)因子變化比較 兩組治療后的血清IL-6、IL-8值顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組炎癥反應(yīng)因子比較

2.3微循環(huán)因子變化對(duì)比 兩組治療后的血清ET-1值顯著低于治療前，NO值顯著高于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組微循環(huán)因子比較

2.4隨訪 隨訪1年，觀察組的死亡率為3.2%，顯著低于對(duì)照組的14.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

古代中醫(yī)對(duì)于SAP尚無(wú)系統(tǒng)的認(rèn)知或單獨(dú)命名，但可歸為“腹痛”、“胃脘痛”等范疇，發(fā)病機(jī)制為“濕熱”與“瘀血”，在治療上需要化瘀攻下、清熱解毒[6-7]。在大黃牡丹湯中，牡丹皮則涼血清熱、活血散瘀；大黃可瀉火逐瘀、通便解毒瘀；冬瓜仁則具有清利濕熱之功，可導(dǎo)腸腑垢濁而排膿消癰；芒硝可軟堅(jiān)散結(jié)，可助大黃蕩滌實(shí)熱之功；桃仁可助大黃、牡丹通瘀行滯。諸藥合用，使?jié)駸狃鼋Y(jié)速下，通則不痛，可奏攻下瀉熱、逐瘀散結(jié)之功，諸癥自愈[8]。本研究顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；隨訪1年，觀察組的死亡率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明大黃牡丹湯灌腸的應(yīng)用能提高患者的近期治療效果，與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用后顯著改善患者炎癥狀態(tài)及微循環(huán)，從而顯著降低了遠(yuǎn)期死亡率。

SAP是胰腺及其周圍組織胰腺分泌的胰淀粉酶等消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥，若不能及時(shí)治療可危及生命[9]。IL-6、IL-8通過(guò)與凋亡細(xì)胞膜磷脂或細(xì)菌、真菌、膽堿結(jié)合，促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì)的清除，激活補(bǔ)體，調(diào)理吞噬功能；同時(shí)IL-6、IL-8的過(guò)量釋放可抑制機(jī)體免疫功能，從而促進(jìn)機(jī)體組織細(xì)胞受損[10]。本研究顯示兩組治療后的血清IL-6、IL-8值顯著低于治療前，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，大黃能減少炎性細(xì)胞因子與自由基排放，抑制壞死胰腺組織產(chǎn)生的胰蛋白酶、脂肪酶等多種酶的活性，降低中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，保護(hù)胰腺細(xì)胞形態(tài)及功能的完整性，發(fā)揮作用。而牡丹在對(duì)抗炎癥反應(yīng)方面，有增加內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素釋放的作用[11]。

NO和ET-1主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞中合成，在正常生理情況下，ET與NO之間的調(diào)節(jié)作用機(jī)制為反饋調(diào)節(jié)，二者的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持血管的內(nèi)皮功能正常和微循環(huán)具有重要作用，可作為反映胰腺微循環(huán)變化的重要指標(biāo)之一[12]。本研究顯示兩組治療后的血清ET-1值顯著低于治療前，NO值顯著高于治療前，觀察組與對(duì)照組對(duì)比差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。從機(jī)制上分析，大黃牡丹湯可減少對(duì)血管內(nèi)皮的持續(xù)損傷，能調(diào)節(jié)NO/ET-1的平衡，從而提高胃腸張力及蠕動(dòng)度，減輕腹痛。特別是大黃素能促進(jìn)恢復(fù)機(jī)體的腸管屏障保護(hù)能力，進(jìn)而減少了腸道菌群的移位，改善消化系統(tǒng)的節(jié)律蠕動(dòng)功能[13]。

綜上，大黃牡丹湯灌腸在SAP患者中的應(yīng)用能抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)NO/ET-1微循環(huán)平衡，從而提高近期療效，降低患者的遠(yuǎn)期死亡率。