嚴(yán)達(dá)紅 廖小紅 周風(fēng) 王同春 陳紅華

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528415；2.佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 佛山 528248)

丙泊酚具有持續(xù)性的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷患者劇烈的應(yīng)激反應(yīng)具有很好的抑制效果，同時(shí)對(duì)于危重患者的靜息能量消耗以及基礎(chǔ)代謝率，具有很好的降低效果，還可改善全身代謝以及腦代謝的平衡[1]。臨床上多有大劑量(>4 mg·kg-1·h-1)或者長(zhǎng)時(shí)間(>48 h)丙泊酚輸注而引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至死亡的報(bào)道[2]。本研究探討不同基質(zhì)丙泊酚麻醉下患者血清甘油三脂(TG)與血清肌酸磷酸激酶(CK)變化，并分析血清肌酸磷酸激酶水平與術(shù)后并發(fā)PIS的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年9月至2018年6月收治的不同基質(zhì)丙泊酚麻醉誘導(dǎo)的手術(shù)患者60例，根據(jù)患者手術(shù)麻醉的用藥不同將其分為丙泊酚組(A組)、中長(zhǎng)鏈丙泊酚組(B組)和七氟烷組(C組)，各20例。A組男8例，女12例；年齡18～60歲，平均(53.38±4.52)歲；身高(169.35±4.27) cm，體重(54.37±5.24)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)6例。B組男9例，女11例；年齡47～71歲，平均(55.12±4.61)歲；身高(170.10±3.87) cm，體重(54.51±5.18) kg；ASA分級(jí) Ⅰ 級(jí)15例，Ⅱ 級(jí)5例。C組男8例，女12例；年齡43～78歲，平均(54.37±4.38)歲；身高(168.36±4.02) cm，體重(54.69±4.89) kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)7例。三組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素類藥物；臨床資料不完整。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) PIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者除了具有大劑量長(zhǎng)時(shí)間的丙泊酚輸注的條件以外，還應(yīng)包括：(1)存在有肌紅蛋白尿或橫紋肌溶解等累及肌肉的證據(jù)；(2)存在代謝性中毒，同時(shí)患者的動(dòng)脈血中的一次堿剩余絕對(duì)值至少有一次≥10；(3)臨床出現(xiàn)有肝臟腫大現(xiàn)象；(4)合并有高脂血癥；(5)突發(fā)性的，或者相對(duì)而言較為顯著、突發(fā)性的心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)腎上腺素、阿托品等藥物較為無(wú)效，且病情迅速發(fā)展為心臟停搏。當(dāng)患者出現(xiàn)(5)外加其他任意一條即可診斷為PIS。ASA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的關(guān)于患者手術(shù)危險(xiǎn)性以及體質(zhì)情況的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，見參考文獻(xiàn)[4]。

1.3麻醉方法 A組使用0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.6 μg/kg舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172；浙江仙琚制藥股份有限公司)、2 mg/kg丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055；北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥的限公司)，維持使用維庫(kù)溴銨間斷靜注，丙泊酚、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197；宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)微量泵靜脈輸注。 B組使用0.04 mg/kg咪唑達(dá)侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、2 mg/kg丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140358；生產(chǎn)商：B.Braun Melsungen AG 34209 Melsungen Germany)，維持使用維庫(kù)溴銨間斷靜注，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳、瑞芬太尼微量泵靜脈輸注。 C組使用0.04 mg/kg咪唑達(dá)侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字20070172；上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入，維持使用維庫(kù)溴銨間斷靜注，七氟烷吸入。

1.4觀察指標(biāo) 于T1、T2、T3、T4、T5時(shí)，取患者5 mL的空腹靜脈血，通過(guò)離心機(jī)(Ortho BioVue；強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司)，離心半徑10.5 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min，取上清液，冰箱-75 ℃保存。采用全自動(dòng)血液生化分析儀對(duì)患者各點(diǎn)CK水平進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定TG水平。

2 結(jié) 果

2.1TG水平比較 三組患者的TG水平均是逐漸減低，至T3時(shí)將至最低，之后逐漸升高；與A組相比，其余兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的TG水平均明顯較低(P<0.05)。

表1 三組患者各點(diǎn)TG水平比較

注：B組與A組相比，*P<0.05；C組與A組相比，△P<0.05；C組與B組相比，#P<0.05。

2.2CK水平比較 三組患者的CK水平均是逐漸升高，之后再逐漸降低至T1時(shí)水平；T2、T3、T4、T5時(shí)，B組患者的CK水平明顯高于另外兩組(P<0.05)。

表2 三組患者各點(diǎn)CK水平比較

注：B組與A組相比，*P<0.05；C組與A組相比，△P<0.05；C組與B組相比，#P<0.05。

2.3并發(fā)PIS的情況分析 本研究中三組患者均未見有PIS的發(fā)生，可能是由于研究病例相對(duì)較少的原因。

3 討 論

丙泊酚注射液是一種長(zhǎng)鏈的甘油三酯的脂肪型乳劑，具有蘇醒平穩(wěn)、起效快、效能強(qiáng)的特點(diǎn)[5]。中長(zhǎng)鏈丙泊酚是以50%的長(zhǎng)鏈甘油三酯和50%的中鏈甘油三酯為賦形劑形成的一種脂肪乳劑，具有代謝清除率以及水解速率明顯較高的優(yōu)勢(shì)[5]。丙泊酚由于是脂溶性溶劑的影響，大劑量以及長(zhǎng)時(shí)間的輸注，可以在機(jī)體大量蓄積脂質(zhì)，進(jìn)而引起高脂血癥的發(fā)生。有研究[7]證實(shí)，丙泊酚對(duì)于機(jī)體脂質(zhì)代謝的影響，可能是由于其對(duì)脂質(zhì)β氧化的阻止作用所致的。本研究結(jié)果顯示，三組患者的TG水平均是逐漸減低，至T3點(diǎn)最低，之后逐漸升高，與A組相比，其余兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的TG水平均明顯較低。

丙泊酚可以抑制肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶-1，此酶可以將脂?；鶊F(tuán)向肉堿進(jìn)行轉(zhuǎn)移，從而完成對(duì)脂酰肉堿的合成。之后被合成的脂酰肉堿會(huì)再向線粒體內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，其代謝產(chǎn)物參與電子傳遞、酮體合成以及三羧酸循環(huán)[8]。另外由于丙泊酚的長(zhǎng)期大量作用會(huì)致使脂肪酸的β氧化受損，肝臟等各個(gè)器官中積聚大量的游離脂肪酸，同時(shí)加劇心功能障礙，損傷線粒體電子傳遞鏈。從而對(duì)患者β受體進(jìn)行抑制，產(chǎn)生大劑量的外源性兒茶酚胺，對(duì)丙泊酚的清除以及代謝產(chǎn)生促進(jìn)效果，增加丙泊酚的臨床使用量，形成惡性循環(huán)[9]。丙泊酚還可以對(duì)患者的心肌Ca2+通道產(chǎn)生阻滯作用，降低心功能，加重心肌炎癥反應(yīng)的發(fā)生。故而PIS患者會(huì)對(duì)能量的需求大大增加，致使機(jī)體能量?jī)?chǔ)備不足，造成心肌以及骨骼肌的溶解，肌細(xì)胞壞死，進(jìn)而造成乳酸水平、肌紅蛋白以及肌酸激酶水平升高，橫紋肌溶解又可以引起患者急性腎損傷，加劇患者代謝性酸中毒的發(fā)生，此時(shí)機(jī)體代謝性酸中毒以及心肌損傷的共同作用會(huì)形成心律失常的內(nèi)環(huán)境，進(jìn)一步加劇CK水平的升高[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者的CK水平均逐漸升高，再逐漸降低至T1時(shí)水平；T1時(shí)三組患者的CK水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，之后T2、T3、T4、T5時(shí)，B組患者的CK水平明顯高于另外兩組(P>0.05)。

綜上，中長(zhǎng)鏈丙泊酚可以一定程度改善患者的CK以及TG水平，對(duì)于術(shù)后并發(fā)PIS的影響仍需進(jìn)一步研究。