嚴達紅 廖小紅 周風 王同春 陳紅華

(1.廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院，廣東 中山 528415；2.佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 佛山 528248)

丙泊酚具有持續(xù)性的鎮(zhèn)靜作用，對于嚴重創(chuàng)傷、燒傷患者劇烈的應激反應具有很好的抑制效果，同時對于危重患者的靜息能量消耗以及基礎代謝率，具有很好的降低效果，還可改善全身代謝以及腦代謝的平衡[1]。臨床上多有大劑量(>4 mg·kg-1·h-1)或者長時間(>48 h)丙泊酚輸注而引發(fā)嚴重不良反應甚至死亡的報道[2]。本研究探討不同基質丙泊酚麻醉下患者血清甘油三脂(TG)與血清肌酸磷酸激酶(CK)變化，并分析血清肌酸磷酸激酶水平與術后并發(fā)PIS的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年9月至2018年6月收治的不同基質丙泊酚麻醉誘導的手術患者60例，根據患者手術麻醉的用藥不同將其分為丙泊酚組(A組)、中長鏈丙泊酚組(B組)和七氟烷組(C組)，各20例。A組男8例，女12例；年齡18～60歲，平均(53.38±4.52)歲；身高(169.35±4.27) cm，體重(54.37±5.24)kg；ASA分級Ⅰ級14例，Ⅱ級6例。B組男9例，女11例；年齡47～71歲，平均(55.12±4.61)歲；身高(170.10±3.87) cm，體重(54.51±5.18) kg；ASA分級 Ⅰ 級15例，Ⅱ 級5例。C組男8例，女12例；年齡43～78歲，平均(54.37±4.38)歲；身高(168.36±4.02) cm，體重(54.69±4.89) kg；ASA分級Ⅰ級13例，Ⅱ級7例。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書。排除標準：合并有嚴重的心肝腎功能障礙；對麻醉藥物過敏；術前服用糖皮質激素類藥物；臨床資料不完整。

1.2診斷標準 PIS診斷標準[3]，患者除了具有大劑量長時間的丙泊酚輸注的條件以外，還應包括：(1)存在有肌紅蛋白尿或橫紋肌溶解等累及肌肉的證據；(2)存在代謝性中毒，同時患者的動脈血中的一次堿剩余絕對值至少有一次≥10；(3)臨床出現(xiàn)有肝臟腫大現(xiàn)象；(4)合并有高脂血癥；(5)突發(fā)性的，或者相對而言較為顯著、突發(fā)性的心動過緩，對腎上腺素、阿托品等藥物較為無效，且病情迅速發(fā)展為心臟停搏。當患者出現(xiàn)(5)外加其他任意一條即可診斷為PIS。ASA分級標準參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的關于患者手術危險性以及體質情況的分級標準，見參考文獻[4]。

1.3麻醉方法 A組使用0.04 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H19990027；江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.6 μg/kg舒芬太尼(國藥準字H20054171；宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)、0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準字H19991172；浙江仙琚制藥股份有限公司)、2 mg/kg丙泊酚(國藥準字J20171055；北京費森尤斯卡比醫(yī)藥的限公司)，維持使用維庫溴銨間斷靜注，丙泊酚、瑞芬太尼(國藥準字H20030197；宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)微量泵靜脈輸注。 B組使用0.04 mg/kg咪唑達侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨、2 mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳(進口藥品注冊證號H20140358；生產商：B.Braun Melsungen AG 34209 Melsungen Germany)，維持使用維庫溴銨間斷靜注，丙泊酚中長鏈脂肪乳、瑞芬太尼微量泵靜脈輸注。 C組使用0.04 mg/kg咪唑達侖、0.6 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg維庫溴銨、七氟烷(國藥準字20070172；上海恒瑞醫(yī)藥有限公司)吸入，維持使用維庫溴銨間斷靜注，七氟烷吸入。

1.4觀察指標 于T1、T2、T3、T4、T5時，取患者5 mL的空腹靜脈血，通過離心機(Ortho BioVue；強生(上海)醫(yī)療器材有限公司)，離心半徑10.5 cm、轉速3 000 r/min，離心10 min，取上清液，冰箱-75 ℃保存。采用全自動血液生化分析儀對患者各點CK水平進行測定，測定TG水平。

2 結 果

2.1TG水平比較 三組患者的TG水平均是逐漸減低，至T3時將至最低，之后逐漸升高；與A組相比，其余兩組患者各時間點的TG水平均明顯較低(P<0.05)。

表1 三組患者各點TG水平比較

注：B組與A組相比，*P<0.05；C組與A組相比，△P<0.05；C組與B組相比，#P<0.05。

2.2CK水平比較 三組患者的CK水平均是逐漸升高，之后再逐漸降低至T1時水平；T2、T3、T4、T5時，B組患者的CK水平明顯高于另外兩組(P<0.05)。

表2 三組患者各點CK水平比較

注：B組與A組相比，*P<0.05；C組與A組相比，△P<0.05；C組與B組相比，#P<0.05。

2.3并發(fā)PIS的情況分析 本研究中三組患者均未見有PIS的發(fā)生，可能是由于研究病例相對較少的原因。

3 討 論

丙泊酚注射液是一種長鏈的甘油三酯的脂肪型乳劑，具有蘇醒平穩(wěn)、起效快、效能強的特點[5]。中長鏈丙泊酚是以50%的長鏈甘油三酯和50%的中鏈甘油三酯為賦形劑形成的一種脂肪乳劑，具有代謝清除率以及水解速率明顯較高的優(yōu)勢[5]。丙泊酚由于是脂溶性溶劑的影響，大劑量以及長時間的輸注，可以在機體大量蓄積脂質，進而引起高脂血癥的發(fā)生。有研究[7]證實，丙泊酚對于機體脂質代謝的影響，可能是由于其對脂質β氧化的阻止作用所致的。本研究結果顯示，三組患者的TG水平均是逐漸減低，至T3點最低，之后逐漸升高，與A組相比，其余兩組患者各時間點的TG水平均明顯較低。

丙泊酚可以抑制肉堿棕櫚酰轉移酶-1，此酶可以將脂?；鶊F向肉堿進行轉移，從而完成對脂酰肉堿的合成。之后被合成的脂酰肉堿會再向線粒體內進行轉移，其代謝產物參與電子傳遞、酮體合成以及三羧酸循環(huán)[8]。另外由于丙泊酚的長期大量作用會致使脂肪酸的β氧化受損，肝臟等各個器官中積聚大量的游離脂肪酸，同時加劇心功能障礙，損傷線粒體電子傳遞鏈。從而對患者β受體進行抑制，產生大劑量的外源性兒茶酚胺，對丙泊酚的清除以及代謝產生促進效果，增加丙泊酚的臨床使用量，形成惡性循環(huán)[9]。丙泊酚還可以對患者的心肌Ca2+通道產生阻滯作用，降低心功能，加重心肌炎癥反應的發(fā)生。故而PIS患者會對能量的需求大大增加，致使機體能量儲備不足，造成心肌以及骨骼肌的溶解，肌細胞壞死，進而造成乳酸水平、肌紅蛋白以及肌酸激酶水平升高，橫紋肌溶解又可以引起患者急性腎損傷，加劇患者代謝性酸中毒的發(fā)生，此時機體代謝性酸中毒以及心肌損傷的共同作用會形成心律失常的內環(huán)境，進一步加劇CK水平的升高[10]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，三組患者的CK水平均逐漸升高，再逐漸降低至T1時水平；T1時三組患者的CK水平差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，之后T2、T3、T4、T5時，B組患者的CK水平明顯高于另外兩組(P>0.05)。

綜上，中長鏈丙泊酚可以一定程度改善患者的CK以及TG水平，對于術后并發(fā)PIS的影響仍需進一步研究。