王爭榮 魏翀 劉利軍

(1.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨科,陜西 商洛 726000；2.陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院骨科,陜西 榆林719000)

股骨頭壞死(ONFH)是骨科常見多發(fā)癥之一，該癥起病較隱匿，待確診時多為晚期，且該癥致病因素及發(fā)病機制較復(fù)雜，臨床致殘率較高，嚴重影響患者健康及生存質(zhì)量。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是目前治療ONFH重要術(shù)式之一[1]，無柄解剖THA可規(guī)避傳統(tǒng)術(shù)式的諸多弊端。本研究對近年我院收治的ONFH患者臨床資料進行回顧性分析，評估不同THA術(shù)式對ONFH患者髖關(guān)節(jié)Harris評分及運動功能的影響，從而為臨床選擇合理術(shù)式提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2016年3月至2018年2月收治的140例(151髖)ONFH患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)術(shù)式不同分為A、B兩組。診斷標準：符合《實用骨科學(xué)(第2版)》中ONFH的診斷標準[2]，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查、髖關(guān)節(jié)X線或MRI檢查及術(shù)后病理診斷確診。納入標準：(1)符合診斷標準；(2)臨床表現(xiàn)為不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛，并可放射至膝部，髖關(guān)節(jié)活動受限，有痛性和短縮性跛行；(3)股骨頭壞死國際分期(ARCO)為Ⅲ～Ⅳ期；(4)年齡35～60歲；(5)術(shù)前Harris評分38～50分；(6)所有患者均對本研究知情，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。排除標準：(1)伴有嚴重心肝腎功能障礙者及免疫系統(tǒng)、凝血功能障礙；(2)發(fā)病前伴有運動功能障礙；(3)本研究手術(shù)禁忌證；(4)合并其他骨科疾病、關(guān)節(jié)活動性感染、結(jié)核病及惡性腫瘤；(5)3個月內(nèi)有髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)史；(6)意識障礙或精神疾病史；(7)臨床資料不全者及隨訪資料丟失；(8)本研究期間正接受其他臨床試驗研究。A組68例(73髖)，男38例，女30例；年齡35～58歲，平均(41.3±2.5)歲；ARCO分期：Ⅲa期13例，Ⅲb期20例，Ⅳ期35例；術(shù)前Harris評分38～49分，平均(42.37±2.58)分；病因：酒精性27例，激素性20例，創(chuàng)傷性16例，其他5例。B組72例(78髖)，男39例，女33例；年齡36～60歲，平均(43.5±2.4)歲；ARCO分期：Ⅲa期17例，Ⅲb期23例，Ⅳ期32例；術(shù)前Harris評分40～50分，平均(45.23±2.15)分；病因：酒精性28例，激素性21例，創(chuàng)傷性17例，其他6例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均行硬膜外麻醉或全麻，健側(cè)臥體位，兩側(cè)擋板固定，常規(guī)消毒，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心做一個10～12 cm大小的切口，逐層切開至髖關(guān)節(jié)后側(cè)，切除大部分關(guān)節(jié)囊及滑膜以顯露股骨頭后側(cè)，將股骨頭向后脫位，并清除股骨頸及基底部周為軟組織、骨贅。

1.2.1A組 A組采用常規(guī)THA治療，在小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處，電鋸切斷股骨頭，并切除部分關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)孟唇、圓韌帶殘端，咬除增生骨贅，充分暴露髖臼，并以髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心參考定位，將髖臼打磨光滑，軟骨面磨至表面滲血。隨后選取與最后磨銼型號匹配的金屬髖臼假體及內(nèi)襯，將髖臼假體保持外展40°～45°，前傾15°～20°進行安裝。待安裝完畢后，在股骨上端擴張髖臼髓腔，選擇合適型號假體柄試模，沖洗髓腔，安裝固定股骨頭假體(北京市春立正達醫(yī)療器械股份有限公司)，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動度滿意后，生理鹽水徹底沖洗，置入引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

1.2.2B組 B組采用無柄解剖THA治療，參照“一心、二塑、三平、四罩”順序處理股骨近端，具體如下：用中心定位器固定股骨頭及股骨頸，鉆入克氏針及空心鉆至對側(cè)骨皮質(zhì)，出針點在大粗隆下2.0～2.5 cm，隨后用塑骨器進行股骨頭塑形，使之形成理想的圓柱狀，平臺試模測試股骨頸高度，切除多余股骨頭，若截骨后的截骨面有缺損，采用骨水泥進行填充，再選擇合適的股骨頸假體罩杯套在股骨頸處，并用中心釘、大小粗隆松質(zhì)骨螺釘加固將其加固穩(wěn)定，向罩杯網(wǎng)孔內(nèi)置入顆粒骨，安裝合適金屬髖臼假體及內(nèi)襯，安裝股骨頭試模，測試松緊度及下肢長短，根據(jù)測試結(jié)果安裝合適的無柄解剖股骨頭假體(上海復(fù)生醫(yī)療器械有限公司)。最后，在牽引內(nèi)旋下復(fù)位并止血，使用生理鹽水沖洗傷口，在切口內(nèi)放置引流管，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后 兩組術(shù)后均指導(dǎo)取仰臥體位，術(shù)后當(dāng)天患肢床防旋鞋固定，保持患肢外展中立位，術(shù)后24～48 h拔除引流管，常規(guī)抗感染3～5 d，術(shù)后3 d進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察指標 對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)；對比兩組術(shù)前、術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能變化、運動功能變化；對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4評定標準 采用Harris髖關(guān)節(jié)評分標準評定髖關(guān)節(jié)功能[3]，滿分為100分，分數(shù)越高，表明髖關(guān)節(jié)功能越良好。采用下肢運動功能評分量表(Fugl-Meyer)評定運動功能[4]，總分0～34分，得分越高提示下肢運動功能越好。

2 結(jié) 果

2.1治療前后髖關(guān)節(jié)功能及運動功能變化 兩組術(shù)后3個月的髖關(guān)節(jié)Harris評分及下肢Fugl-Meyer評分均高于術(shù)前(P<0.05)，其中B組術(shù)后3個月的Harris評分及下肢Fugl-Meyer評分均高于A組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評分及下肢Fugl-Meyer評分比較分]

2.2圍術(shù)期觀察指標比較 兩組手術(shù)時間及住院時間比較無顯著差異(P>0.05)，B組術(shù)中出血量少于A組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組圍術(shù)期觀察指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后隨訪3個月，A組神經(jīng)血管損傷5例，關(guān)節(jié)周圍水腫9例，假體松動3例，髖關(guān)節(jié)脫位2例，關(guān)節(jié)僵硬2例；B組神經(jīng)血管損傷2例，關(guān)節(jié)周圍水腫3例，假體松動1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例。B組術(shù)后并發(fā)癥率為9.7%，低于A組的32.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

ONFH是一種慢性、退行性骨關(guān)節(jié)疾病，因受大量應(yīng)用激素、創(chuàng)傷、酗酒等因素，破壞股骨頭血液供應(yīng)，使得關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高，股骨頭髓內(nèi)壓增高，繼而股骨頭滋養(yǎng)血管受阻，并隨著病程延長，可誘發(fā)股骨頭結(jié)構(gòu)改變、塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙等病理改變，影響髖關(guān)節(jié)功能，嚴重者甚至?xí)職圼5-6]。THA是一種良好的髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)式，通過人工髖臼及人工股骨頭代替原有髖關(guān)節(jié)，使髖臼和股骨頭更加匹配，符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，并有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周血供，穩(wěn)定股骨頭外部環(huán)境[7]。但由于ONFH獨特的力學(xué)、生物學(xué)病理特征，常導(dǎo)致常規(guī)THA術(shù)后出現(xiàn)假體松動、脫落、斷柄等并發(fā)癥發(fā)生，繼而不利于術(shù)后髖功能恢復(fù)，影響術(shù)后下肢運動功能[8]。

無柄解剖型THA術(shù)式具有以下優(yōu)點：(1)該假體可保留股骨頸，最大限度維持股骨近端解剖結(jié)構(gòu)，有助于為假體固定提供保障，并可有助于保留正常髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)傳導(dǎo)，且可減少骨量丟失，有利于以后假體翻修[9]；(2)去除插入髓腔的股骨長柄，不破壞髓腔，可避免傳統(tǒng)有柄關(guān)節(jié)假體對骨髓腔產(chǎn)生的壓力，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后假體周圍感染事件發(fā)生[10]；(3)術(shù)中股骨頭完全脫位旋出，可使術(shù)野更為清晰，在直視操作下，避免傳統(tǒng)術(shù)式因術(shù)野不佳過度牽拉軟組織而造成神經(jīng)損傷，且術(shù)野清晰亦有助于假體安裝更為規(guī)范[11]；(4)通過股骨端罩杯假體與股骨大面積接觸，更接近股骨近端力學(xué)傳導(dǎo)生物學(xué)特性，可保障旋轉(zhuǎn)及矢狀面穩(wěn)定，使之固定更為牢固，并可減少接觸面壓力減少，降低假體周圍壓力，且多孔罩杯狀設(shè)計有助于骨長入，增加術(shù)后股骨頸骨密度，同時，還可避免應(yīng)力遮擋發(fā)生，從而可有效減少傳統(tǒng)THA術(shù)式術(shù)后骨溶解、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生[12]。

本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量少于A組(P<0.05)。B組術(shù)后并發(fā)癥率低于A組(P<0.05)。B組術(shù)后3個月的Harris評分及下肢Fugl-Meyer評分均高于A組(P<0.05)。結(jié)果提示，無柄解剖型THA術(shù)中出血量更少，術(shù)后并發(fā)癥率較低，從而有助于進一步改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，繼而有利于增強患者下肢運動功能。然而在無柄解剖型THA術(shù)多適用于骨質(zhì)良好，且活動量較大者及中青年人群，對于伴有嚴重骨質(zhì)疏松、股骨近端骨質(zhì)被破壞及高齡人群不適合，同時，在使用塑骨器塑骨時，需合理選擇大小型號，以保障股骨頸與大小粗隆緊密結(jié)合。