惠靚 付金京

(陜西省榆林市第二醫(yī)院眼科,陜西 榆林 719000)

翼狀胬肉是我國部分地區(qū)常見的一種眼病，手術(shù)后和炎癥后角膜損傷面殘留的成纖維細胞與細胞血管細胞發(fā)生活化，導致纖維血管組織形成成創(chuàng)面復發(fā)性胬肉[1]。臨床常見的復發(fā)性胬肉和假性胬肉因多次手術(shù)或外傷使得胬肉處的角膜緣干細胞損害嚴重，失去了原有的屏障功能，較易并發(fā)瞼球粘連，臨床將此類胬肉稱為復雜性翼狀胬肉[2]。近年來，切除翼狀胬肉的同時，通過自體或異體角膜緣或羊膜移植，促進切除創(chuàng)面愈合質(zhì)量，降低復發(fā)率，已成為臨床研究熱點[3]。本研究對復雜翼狀胬肉患者實施手術(shù)切除的同時，將自體或異體角膜緣及羊膜移植至創(chuàng)面，促進創(chuàng)面愈合質(zhì)量，以期降低復雜性翼狀胬肉的復發(fā)率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月我院收治的復雜翼狀胬肉患者58例(64眼)，按照治療方案將其分為羊膜移植術(shù)組設為對照組30例(34眼)和自體或異體角膜緣聯(lián)合羊膜移植術(shù)組設為研究組28例(34眼)。對照組男19例，女11例，年齡48～67歲，平均(54.35±6.73)歲；術(shù)后復發(fā)性翼狀胬肉26例(29眼)，眼周炎性疾病后假性翼狀胬肉4例(5眼)。研究組男18例，女10例，年齡46～68歲，平均(54.69±6.76)歲，術(shù)后復發(fā)性翼狀胬肉25例(30眼)，外傷、眼周炎性疾病后假性翼狀胬肉3例(4眼)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)經(jīng)病理活檢確診為鼻側(cè)靜止期翼狀胬肉；(2)翼狀胬肉侵入角膜緣2～4 mm；(3)明顯可見患眼屈光間質(zhì)；(4)符合手術(shù)治療指征；(5)患者及家屬了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項研究工作，簽署知情同意書。排除標準：(1)患者合并有嚴重心腦血管、血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病，或無法耐受手術(shù)的相關(guān)疾??；(2)入組前確診有眼部炎癥或感染性疾??；(3)合并其它眼角膜、角膜瘢痕、圓錐角膜等眼部疾病；(4)單眼多發(fā)翼狀胬肉；(5)孕期或妊娠。

1.2治療方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護人員實施手術(shù)及術(shù)后康復。對術(shù)眼行表面麻醉后，在對翼狀胬肉行浸潤麻醉，于顯微鏡下分離瞼球粘連并切除胬肉及瘢痕組織，鏡下創(chuàng)面透明、光滑后電灼止血。對照組行羊膜移植術(shù)：將置于慶大霉素生理鹽水溶液中的羊膜取出，根據(jù)患眼鞏膜裸露區(qū)形狀、尺寸，裁剪相應形狀、尺寸羊膜組織，上皮面向上平鋪置于鞏膜裸露區(qū)，顳側(cè)應蓋過角鞏膜緣并超出2 mm左右。將羊膜和淺層鞏膜縫合使其固定。裁剪掉多余羊膜，將近穹隆側(cè)羊膜邊緣埋入結(jié)膜下，再帶淺層鞏膜連續(xù)縫合固定羊膜和結(jié)膜殘緣。研究組行角膜緣上皮移植術(shù)：在移植羊膜時不縫合羊膜與結(jié)膜殘緣，取處理好的角膜緣上皮，上皮面向上覆蓋于患眼角膜緣并與患眼角膜緣吻合，使蓋住胬肉切除創(chuàng)面，間斷縫合羊膜帶淺層鞏膜與角膜側(cè)和鞏膜側(cè)，連續(xù)縫合植片結(jié)膜與術(shù)眼結(jié)膜殘緣。角膜緣上皮植片取材處創(chuàng)面可保留開放。 術(shù)畢術(shù)眼下方穹隆結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松混合液0.5 mL，結(jié)膜囊涂四環(huán)素眼膏，單眼繃帶包扎。術(shù)后3 d，每天換藥結(jié)膜囊點滴抗生素、類固醇皮質(zhì)激素眼液4周。術(shù)后3個月拆除縫線。

1.3觀察指標 術(shù)后3個月評價臨床療效并行組間比較。痊愈：手術(shù)區(qū)結(jié)膜平整光滑，無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生。復發(fā)判斷標準：結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉生長。收集兩組患者1、3、6個月角膜散光度檢查數(shù)據(jù)變化、并發(fā)癥、主觀不適感發(fā)生率并比較。主觀不適感調(diào)查：術(shù)后每周隨訪患者患眼感受，若患眼出現(xiàn)燒灼感、流淚、畏光、敏感等判斷為主觀不適。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后3個月痊愈率、復發(fā)率比較 術(shù)后3個月，對照組痊愈24例(70.59%)，復發(fā)10例(29.41%)；研究組痊愈31例(91.18%)，復發(fā)4例(8.82%)。研究組患者痊愈率明顯高于對照組，復發(fā)率明顯低于對照組患者(P<0.05)。

2.2術(shù)后隨訪散光度比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個月角膜散光度均較術(shù)前明顯下降，且隨著時間推移下降幅度逐漸降低(F=3.459，P<0.05)，但組間不同時間段比較差異無統(tǒng)計學意義(F=1.017，P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪散光度比較

2.3術(shù)后隨訪并發(fā)癥率、主觀不適感率比較 對照組發(fā)生主觀不適感14例(41.18%)，發(fā)生并發(fā)癥4例(11.76%)；研究組發(fā)生主觀不適感6例(17.65%)，發(fā)生并發(fā)癥3例(8.82%)。兩組患者術(shù)后6個月并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.327，P>0.05)，研究組患者術(shù)后主觀不適感發(fā)生率均明顯低于對照組患者(χ2=11.386，P<0.05)。

3 討 論

復雜翼狀胬肉屬病理產(chǎn)物，對眼部外觀及功能產(chǎn)生一定的影響，嚴重者可導致眼部運動障礙。目前復雜性翼狀胬肉的治療方法主要為手術(shù)切除，但由于切除的翼狀胬肉角膜緣干細胞功能的缺失，結(jié)膜下纖維血管組織增生不可避免，這導致胬肉切除后復發(fā)的幾率大增。如何恢復角膜緣干細胞功能，使其發(fā)揮正常的細胞更新和組織再生能力，維持眼表平衡是翼狀胬肉切除時要重點考慮的問題[4-5]。生物羊膜、自體或異體角膜緣干細胞移植均為目前恢復角膜緣干細胞功能的主要手段。

生物羊膜是一種新型眼表修復材料，其由健康產(chǎn)婦的胎盤組織經(jīng)精制處理得來，經(jīng)冷凍干燥、滅菌的生物羊膜為膜狀結(jié)構(gòu)，膜由上皮層和基底層組成，其基底膜與角膜和結(jié)膜基底膜的結(jié)構(gòu)類似，具有薄、透明、復水后即可用的特點。將生物羊膜移植到角膜胬肉切除處，促進角膜上皮增生，抑制新生血管和纖維組織增生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥反應，促進眼表損傷愈合[6-7]。移植后的生物羊膜具有健康的上皮下微環(huán)境，促進上皮的移行和黏附，避免發(fā)生粘連。且羊膜無血管和淋巴管，免疫原性較低，角膜對其不發(fā)生排斥反應，是優(yōu)良的眼表重建基材[8]。自體或異體角膜緣上皮干細胞取自健康眼或未受損眼的透明角膜，截取時帶有淺層角膜和角膜緣上皮及結(jié)膜的角膜緣上皮，在完成羊膜移植后，再將角膜炎上皮植片與角膜緣殘端吻合，以填補切除胬肉后區(qū)域的干細胞，重建角膜緣生理屏障達到阻止變形結(jié)膜組織想角膜創(chuàng)面增生的目的，防治胬肉復發(fā)[9]。羊膜與角膜緣上皮聯(lián)合移植，針對性解決角膜緣、胬肉切除區(qū)域組織缺損后異常增生導致的胬肉復發(fā)，達到降低胬肉復發(fā)的目的[10-11]，同時利于創(chuàng)面愈合，恢復眼表結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，采用自體或異體角膜緣上皮聯(lián)合羊膜移植術(shù)，在降低胬肉復發(fā)率、促進胬肉切除創(chuàng)面愈合方面較單純羊膜移植術(shù)優(yōu)勢明顯。單純的羊膜移植術(shù)僅提供基底膜，聯(lián)合角膜緣上皮細胞移植后，在健康基底膜的基礎上，移植的角膜緣上皮細胞移行增生有效補充了角膜創(chuàng)面上皮細胞的功能，促進創(chuàng)面愈合效果及效率，降低了纖維血管組織侵入結(jié)膜的發(fā)生幾率，從而降低了胬肉復發(fā)的幾率[12-16]。

綜上，自體或異體角膜緣聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療復雜翼狀胬肉可明顯降低患者術(shù)后不適感，提升術(shù)后創(chuàng)面愈合效果，降低復發(fā)率，且并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥率，具有較高的臨床價值。