惠靚 付金京

(陜西省榆林市第二醫(yī)院眼科,陜西 榆林 719000)

翼狀胬肉是我國(guó)部分地區(qū)常見(jiàn)的一種眼病，手術(shù)后和炎癥后角膜損傷面殘留的成纖維細(xì)胞與細(xì)胞血管細(xì)胞發(fā)生活化，導(dǎo)致纖維血管組織形成成創(chuàng)面復(fù)發(fā)性胬肉[1]。臨床常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性胬肉和假性胬肉因多次手術(shù)或外傷使得胬肉處的角膜緣干細(xì)胞損害嚴(yán)重，失去了原有的屏障功能，較易并發(fā)瞼球粘連，臨床將此類胬肉稱為復(fù)雜性翼狀胬肉[2]。近年來(lái)，切除翼狀胬肉的同時(shí)，通過(guò)自體或異體角膜緣或羊膜移植，促進(jìn)切除創(chuàng)面愈合質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，已成為臨床研究熱點(diǎn)[3]。本研究對(duì)復(fù)雜翼狀胬肉患者實(shí)施手術(shù)切除的同時(shí)，將自體或異體角膜緣及羊膜移植至創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合質(zhì)量，以期降低復(fù)雜性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月我院收治的復(fù)雜翼狀胬肉患者58例(64眼)，按照治療方案將其分為羊膜移植術(shù)組設(shè)為對(duì)照組30例(34眼)和自體或異體角膜緣聯(lián)合羊膜移植術(shù)組設(shè)為研究組28例(34眼)。對(duì)照組男19例，女11例，年齡48～67歲，平均(54.35±6.73)歲；術(shù)后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉26例(29眼)，眼周炎性疾病后假性翼狀胬肉4例(5眼)。研究組男18例，女10例，年齡46～68歲，平均(54.69±6.76)歲，術(shù)后復(fù)發(fā)性翼狀胬肉25例(30眼)，外傷、眼周炎性疾病后假性翼狀胬肉3例(4眼)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理活檢確診為鼻側(cè)靜止期翼狀胬肉；(2)翼狀胬肉侵入角膜緣2～4 mm；(3)明顯可見(jiàn)患眼屈光間質(zhì)；(4)符合手術(shù)治療指征；(5)患者及家屬了解參加此次研究利弊，并愿意配合各項(xiàng)研究工作，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并有嚴(yán)重心腦血管、血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病，或無(wú)法耐受手術(shù)的相關(guān)疾?。?2)入組前確診有眼部炎癥或感染性疾?。?3)合并其它眼角膜、角膜瘢痕、圓錐角膜等眼部疾??；(4)單眼多發(fā)翼狀胬肉；(5)孕期或妊娠。

1.2治療方法 兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及術(shù)后康復(fù)。對(duì)術(shù)眼行表面麻醉后，在對(duì)翼狀胬肉行浸潤(rùn)麻醉，于顯微鏡下分離瞼球粘連并切除胬肉及瘢痕組織，鏡下創(chuàng)面透明、光滑后電灼止血。對(duì)照組行羊膜移植術(shù)：將置于慶大霉素生理鹽水溶液中的羊膜取出，根據(jù)患眼鞏膜裸露區(qū)形狀、尺寸，裁剪相應(yīng)形狀、尺寸羊膜組織，上皮面向上平鋪置于鞏膜裸露區(qū)，顳側(cè)應(yīng)蓋過(guò)角鞏膜緣并超出2 mm左右。將羊膜和淺層鞏膜縫合使其固定。裁剪掉多余羊膜，將近穹隆側(cè)羊膜邊緣埋入結(jié)膜下，再帶淺層鞏膜連續(xù)縫合固定羊膜和結(jié)膜殘緣。研究組行角膜緣上皮移植術(shù)：在移植羊膜時(shí)不縫合羊膜與結(jié)膜殘緣，取處理好的角膜緣上皮，上皮面向上覆蓋于患眼角膜緣并與患眼角膜緣吻合，使蓋住胬肉切除創(chuàng)面，間斷縫合羊膜帶淺層鞏膜與角膜側(cè)和鞏膜側(cè)，連續(xù)縫合植片結(jié)膜與術(shù)眼結(jié)膜殘緣。角膜緣上皮植片取材處創(chuàng)面可保留開(kāi)放。 術(shù)畢術(shù)眼下方穹隆結(jié)膜下注射慶大霉素和地塞米松混合液0.5 mL，結(jié)膜囊涂四環(huán)素眼膏，單眼繃帶包扎。術(shù)后3 d，每天換藥結(jié)膜囊點(diǎn)滴抗生素、類固醇皮質(zhì)激素眼液4周。術(shù)后3個(gè)月拆除縫線。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效并行組間比較。痊愈：手術(shù)區(qū)結(jié)膜平整光滑，無(wú)充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無(wú)新生血管和胬肉增生。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉生長(zhǎng)。收集兩組患者1、3、6個(gè)月角膜散光度檢查數(shù)據(jù)變化、并發(fā)癥、主觀不適感發(fā)生率并比較。主觀不適感調(diào)查：術(shù)后每周隨訪患者患眼感受，若患眼出現(xiàn)燒灼感、流淚、畏光、敏感等判斷為主觀不適。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后3個(gè)月痊愈率、復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后3個(gè)月，對(duì)照組痊愈24例(70.59%)，復(fù)發(fā)10例(29.41%)；研究組痊愈31例(91.18%)，復(fù)發(fā)4例(8.82%)。研究組患者痊愈率明顯高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。

2.2術(shù)后隨訪散光度比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月角膜散光度均較術(shù)前明顯下降，且隨著時(shí)間推移下降幅度逐漸降低(F=3.459，P<0.05)，但組間不同時(shí)間段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.017，P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后隨訪散光度比較

2.3術(shù)后隨訪并發(fā)癥率、主觀不適感率比較 對(duì)照組發(fā)生主觀不適感14例(41.18%)，發(fā)生并發(fā)癥4例(11.76%)；研究組發(fā)生主觀不適感6例(17.65%)，發(fā)生并發(fā)癥3例(8.82%)。兩組患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.327，P>0.05)，研究組患者術(shù)后主觀不適感發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組患者(χ2=11.386，P<0.05)。

3 討 論

復(fù)雜翼狀胬肉屬病理產(chǎn)物，對(duì)眼部外觀及功能產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致眼部運(yùn)動(dòng)障礙。目前復(fù)雜性翼狀胬肉的治療方法主要為手術(shù)切除，但由于切除的翼狀胬肉角膜緣干細(xì)胞功能的缺失，結(jié)膜下纖維血管組織增生不可避免，這導(dǎo)致胬肉切除后復(fù)發(fā)的幾率大增。如何恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能，使其發(fā)揮正常的細(xì)胞更新和組織再生能力，維持眼表平衡是翼狀胬肉切除時(shí)要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題[4-5]。生物羊膜、自體或異體角膜緣干細(xì)胞移植均為目前恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞功能的主要手段。

生物羊膜是一種新型眼表修復(fù)材料，其由健康產(chǎn)婦的胎盤組織經(jīng)精制處理得來(lái)，經(jīng)冷凍干燥、滅菌的生物羊膜為膜狀結(jié)構(gòu)，膜由上皮層和基底層組成，其基底膜與角膜和結(jié)膜基底膜的結(jié)構(gòu)類似，具有薄、透明、復(fù)水后即可用的特點(diǎn)。將生物羊膜移植到角膜胬肉切除處，促進(jìn)角膜上皮增生，抑制新生血管和纖維組織增生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)眼表?yè)p傷愈合[6-7]。移植后的生物羊膜具有健康的上皮下微環(huán)境，促進(jìn)上皮的移行和黏附，避免發(fā)生粘連。且羊膜無(wú)血管和淋巴管，免疫原性較低，角膜對(duì)其不發(fā)生排斥反應(yīng)，是優(yōu)良的眼表重建基材[8]。自體或異體角膜緣上皮干細(xì)胞取自健康眼或未受損眼的透明角膜，截取時(shí)帶有淺層角膜和角膜緣上皮及結(jié)膜的角膜緣上皮，在完成羊膜移植后，再將角膜炎上皮植片與角膜緣殘端吻合，以填補(bǔ)切除胬肉后區(qū)域的干細(xì)胞，重建角膜緣生理屏障達(dá)到阻止變形結(jié)膜組織想角膜創(chuàng)面增生的目的，防治胬肉復(fù)發(fā)[9]。羊膜與角膜緣上皮聯(lián)合移植，針對(duì)性解決角膜緣、胬肉切除區(qū)域組織缺損后異常增生導(dǎo)致的胬肉復(fù)發(fā)，達(dá)到降低胬肉復(fù)發(fā)的目的[10-11]，同時(shí)利于創(chuàng)面愈合，恢復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，減少并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，采用自體或異體角膜緣上皮聯(lián)合羊膜移植術(shù)，在降低胬肉復(fù)發(fā)率、促進(jìn)胬肉切除創(chuàng)面愈合方面較單純羊膜移植術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。單純的羊膜移植術(shù)僅提供基底膜，聯(lián)合角膜緣上皮細(xì)胞移植后，在健康基底膜的基礎(chǔ)上，移植的角膜緣上皮細(xì)胞移行增生有效補(bǔ)充了角膜創(chuàng)面上皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)創(chuàng)面愈合效果及效率，降低了纖維血管組織侵入結(jié)膜的發(fā)生幾率，從而降低了胬肉復(fù)發(fā)的幾率[12-16]。

綜上，自體或異體角膜緣聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療復(fù)雜翼狀胬肉可明顯降低患者術(shù)后不適感，提升術(shù)后創(chuàng)面愈合效果，降低復(fù)發(fā)率，且并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥率，具有較高的臨床價(jià)值。