高飛 張君 劉曼妮

(1.咸陽彩虹醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科，陜西 榆林 719000)

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，頸部切除術具有恢復時間短、操作方便、創(chuàng)傷少等特點。但會產(chǎn)生一定的應激反應，對于麻醉的要求比較高。芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉安全可行，具有代謝不受肝腎功能影響、長時間輸注無蓄積等優(yōu)點，但是容易發(fā)生躁動，造成麻醉效果不佳[3-4]，而異氟烷吸入麻醉對血壓和心率的影響小，具有起效快、消除快等優(yōu)勢。本文探討了芬太尼和丙泊酚復合異氟烷吸入麻醉對甲狀腺癌頸部切除術應激反應的影響，希望為臨床選擇最佳麻醉方法提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年8月我院進行頸部切除術的甲狀腺癌患者112例，納入標準：病理診斷為甲狀腺癌，手術時間≤2 h；年齡18～60歲；單側發(fā)病，意識清楚。本研究經(jīng)本院倫理委員會的批準，患者及其家屬均知情同意，自愿參加本研究。排除標準：精神疾病；1周內(nèi)服用化療或止吐藥物；臨床資料缺乏；胃腸道梗阻、肝腎功能異常、反流性食管炎病史；ASA為Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組60例與對照組52例。觀察組男34例，女26例；年齡(46.77±4.52)歲，病程(4.22±0.63)年；臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例；全切38例，部分切除22例。對照組男29例，女23例；年齡(46.45±3.89)歲，病程(4.10±0.52)年；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例；全切32例，部分切除20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者均在手術前10～12 h 禁食、禁飲，患者進入手術室后建立靜脈通道，采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測記錄心電參數(shù)、麻醉氣體濃度；麻醉深度采用無創(chuàng)聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測儀進行監(jiān)測。采用靜脈注入丙泊酚(西安力邦制藥，國藥準字H19990282)1.6 mg/kg+芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H10980025)0.3 μg/kg進行麻醉誘導。對照組采用丙泊酚8 mg/(kg·min)復合瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197)0.1 μg/(kg·min)恒速輸注進行維持麻醉。觀察組在此基礎上采用吸入異氟烷(1%)(國藥準字H19990157，山東科源制藥股份有限公司)維持麻醉，手術結束前5 min 停藥，吸入純氧6.0 L/min。術畢待患者清醒并能按照指令活動后，送入病房。

1.3觀察指標 所有患者在術前(T0)、手術開始后5 min(T1)及甲狀腺分離時(T2)抽取外周靜脈血2～3 mL，抗凝處理后分別測定皮質醇、C-反應蛋白(CRP)水平；同時在上述時間點記錄患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。在術前1 d、術后1 d與術后7 d采用廣泛性焦慮量表(GAD)進行評定，該量表包括7個條目，每個條目采用0～3分評分，總分為21分，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。記錄兩組的麻醉效果、傷口滲出、紅腫等炎性反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.1皮質醇與CRP變化比較 兩組T1與T2時的皮質醇與CRP值都高于T0時(P<0.05)，不過觀察組T1與T2時間點的皮質醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮質醇與CRP變化比較

注：與T0時間點比較，①P<0.05；同一時間點組間比較，②P<0.05。

2.2MAP與HR變化比較 兩組T0、T1與T2時間點的MAP與HR在組內(nèi)與組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 MAP與HR變化比較

2.3焦慮GAD評分比較 觀察組焦慮GAD評分術前1 d(13.29±4.02)，術后1 d(14.62±2.49)，術后7 d(7.39±1.57)；對照組焦慮GAD評分術前1 d (13.11±3.29)，術后1 d(18.02±1.11)，術后7 d(10.03±2.11)。兩組術后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術前1 d和術后1 d(P<0.05)，觀察組術后7 d焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。

2.4麻醉效果比較 觀察組清醒時間(10.44±2.48) min，拔管時間(12.73±2.87) min，呼吸恢復時間(7.24±1.22) min；對照組清醒時間(11.03±3.33) min，拔管時間(13.72±3.18) min，呼吸恢復時間(7.56±1.52) min。兩組的清醒、拔管、呼吸恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.5炎性反應比較 觀察組出現(xiàn)1例傷口紅腫，2例傷口滲出，對照組出現(xiàn)1例傷口紅腫，1例傷口滲出，兩組炎性反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺作為機體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺癌的發(fā)生可使個體處于應激狀態(tài)，誘發(fā)釋放大量腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等，從而引起一系列的生理變化，例如機體分解代謝加速、心率加快、血壓升高等。甲狀腺頸部切除術是臨床上針對甲狀腺癌的常見手術方式，對麻醉的要求是誘導快、蘇醒快，盡量緩解應激反應。應激反應是機體在遭受傷害性刺激后，導致機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)等方面的改變，會引起中樞和外周興奮，表現(xiàn)為皮質醇與CRP等分泌增加。適當?shù)膽し磻欣诰S持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，而過度的應激反應可造成機體功能不全甚至損害，也會導致機體失代償、內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，不利于患者康復。

本研究顯示兩組T0、T1與T2時MAP與HR在組內(nèi)與組間對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組的清醒時間、拔管時間、呼吸恢復時間點、傷口炎性反應對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明異氟烷吸入麻醉的應用并不會影響麻醉效果，且不會對患者的生命體征造成負面影響。本研究結果還顯示，兩組T1與T2時皮質醇與CRP值都高于T0(P<0.05)，不過觀察組T1與T2時皮質醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。皮質醇是機體應激反應較為敏感的指標，CRP作為免疫炎癥介質，可早期反應組織損傷程度。異氟烷吸入麻醉具有對氣道刺激小等優(yōu)點，尤對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，可顯著減少圍手術期的應激反應。

甲狀腺癌患者在術前與術后1～3 d左右普遍存在抑郁、疲乏、焦慮等負性應激，從而導致兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、皮質醇等分泌增多，引起免疫系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂，不利于患者康復[10]。本研究顯示，兩組術后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術前1 d和術后1 d(P<0.05)，觀察組焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，異氟烷吸入麻醉的血流動力學波動較小，對血壓和心率的影響較小，且術后可控性更強，有利于持續(xù)緩解患者的焦慮癥狀。

綜上，芬太尼和丙泊酚復合異氟烷吸入麻醉在甲狀腺癌頸部切除手術的應用能緩解應激反應，降低患者的焦慮癥狀，且不影響患者的麻醉效果與血流動力學狀況。