高飛 張君 劉曼妮

(1.咸陽彩虹醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽 712000；2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科，陜西 榆林 719000)

甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，頸部切除術(shù)具有恢復(fù)時間短、操作方便、創(chuàng)傷少等特點。但會產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，對于麻醉的要求比較高。芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉安全可行，具有代謝不受肝腎功能影響、長時間輸注無蓄積等優(yōu)點，但是容易發(fā)生躁動，造成麻醉效果不佳[3-4]，而異氟烷吸入麻醉對血壓和心率的影響小，具有起效快、消除快等優(yōu)勢。本文探討了芬太尼和丙泊酚復(fù)合異氟烷吸入麻醉對甲狀腺癌頸部切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，希望為臨床選擇最佳麻醉方法提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年8月我院進行頸部切除術(shù)的甲狀腺癌患者112例，納入標準：病理診斷為甲狀腺癌，手術(shù)時間≤2 h；年齡18～60歲；單側(cè)發(fā)病，意識清楚。本研究經(jīng)本院倫理委員會的批準，患者及其家屬均知情同意，自愿參加本研究。排除標準：精神疾病；1周內(nèi)服用化療或止吐藥物；臨床資料缺乏；胃腸道梗阻、肝腎功能異常、反流性食管炎病史；ASA為Ⅰ～Ⅱ級。根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組60例與對照組52例。觀察組男34例，女26例；年齡(46.77±4.52)歲，病程(4.22±0.63)年；臨床分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期28例，Ⅲ期8例；全切38例，部分切除22例。對照組男29例，女23例；年齡(46.45±3.89)歲，病程(4.10±0.52)年；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期24例，Ⅲ期6例；全切32例，部分切除20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 患者均在手術(shù)前10～12 h 禁食、禁飲，患者進入手術(shù)室后建立靜脈通道，采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測記錄心電參數(shù)、麻醉氣體濃度；麻醉深度采用無創(chuàng)聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測儀進行監(jiān)測。采用靜脈注入丙泊酚(西安力邦制藥，國藥準字H19990282)1.6 mg/kg+芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)，國藥準字H10980025)0.3 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。對照組采用丙泊酚8 mg/(kg·min)復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197)0.1 μg/(kg·min)恒速輸注進行維持麻醉。觀察組在此基礎(chǔ)上采用吸入異氟烷(1%)(國藥準字H19990157，山東科源制藥股份有限公司)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前5 min 停藥，吸入純氧6.0 L/min。術(shù)畢待患者清醒并能按照指令活動后，送入病房。

1.3觀察指標 所有患者在術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后5 min(T1)及甲狀腺分離時(T2)抽取外周靜脈血2～3 mL，抗凝處理后分別測定皮質(zhì)醇、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平；同時在上述時間點記錄患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d采用廣泛性焦慮量表(GAD)進行評定，該量表包括7個條目，每個條目采用0～3分評分，總分為21分，分數(shù)越高，焦慮程度越嚴重。記錄兩組的麻醉效果、傷口滲出、紅腫等炎性反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1皮質(zhì)醇與CRP變化比較 兩組T1與T2時的皮質(zhì)醇與CRP值都高于T0時(P<0.05)，不過觀察組T1與T2時間點的皮質(zhì)醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮質(zhì)醇與CRP變化比較

注：與T0時間點比較，①P<0.05；同一時間點組間比較，②P<0.05。

2.2MAP與HR變化比較 兩組T0、T1與T2時間點的MAP與HR在組內(nèi)與組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 MAP與HR變化比較

2.3焦慮GAD評分比較 觀察組焦慮GAD評分術(shù)前1 d(13.29±4.02)，術(shù)后1 d(14.62±2.49)，術(shù)后7 d(7.39±1.57)；對照組焦慮GAD評分術(shù)前1 d (13.11±3.29)，術(shù)后1 d(18.02±1.11)，術(shù)后7 d(10.03±2.11)。兩組術(shù)后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組術(shù)后7 d焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。

2.4麻醉效果比較 觀察組清醒時間(10.44±2.48) min，拔管時間(12.73±2.87) min，呼吸恢復(fù)時間(7.24±1.22) min；對照組清醒時間(11.03±3.33) min，拔管時間(13.72±3.18) min，呼吸恢復(fù)時間(7.56±1.52) min。兩組的清醒、拔管、呼吸恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5炎性反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)1例傷口紅腫，2例傷口滲出，對照組出現(xiàn)1例傷口紅腫，1例傷口滲出，兩組炎性反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺作為機體重要的內(nèi)分泌器官，甲狀腺癌的發(fā)生可使個體處于應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)釋放大量腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等，從而引起一系列的生理變化，例如機體分解代謝加速、心率加快、血壓升高等。甲狀腺頸部切除術(shù)是臨床上針對甲狀腺癌的常見手術(shù)方式，對麻醉的要求是誘導(dǎo)快、蘇醒快，盡量緩解應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機體在遭受傷害性刺激后，導(dǎo)致機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)等方面的改變，會引起中樞和外周興奮，表現(xiàn)為皮質(zhì)醇與CRP等分泌增加。適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)有利于維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，而過度的應(yīng)激反應(yīng)可造成機體功能不全甚至損害，也會導(dǎo)致機體失代償、內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，不利于患者康復(fù)。

本研究顯示兩組T0、T1與T2時MAP與HR在組內(nèi)與組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組的清醒時間、拔管時間、呼吸恢復(fù)時間點、傷口炎性反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明異氟烷吸入麻醉的應(yīng)用并不會影響麻醉效果，且不會對患者的生命體征造成負面影響。本研究結(jié)果還顯示，兩組T1與T2時皮質(zhì)醇與CRP值都高于T0(P<0.05)，不過觀察組T1與T2時皮質(zhì)醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。皮質(zhì)醇是機體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標，CRP作為免疫炎癥介質(zhì)，可早期反應(yīng)組織損傷程度。異氟烷吸入麻醉具有對氣道刺激小等優(yōu)點，尤對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，可顯著減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。

甲狀腺癌患者在術(shù)前與術(shù)后1～3 d左右普遍存在抑郁、疲乏、焦慮等負性應(yīng)激，從而導(dǎo)致兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等分泌增多，引起免疫系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂，不利于患者康復(fù)[10]。本研究顯示，兩組術(shù)后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d(P<0.05)，觀察組焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，異氟烷吸入麻醉的血流動力學(xué)波動較小，對血壓和心率的影響較小，且術(shù)后可控性更強，有利于持續(xù)緩解患者的焦慮癥狀。

綜上，芬太尼和丙泊酚復(fù)合異氟烷吸入麻醉在甲狀腺癌頸部切除手術(shù)的應(yīng)用能緩解應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的焦慮癥狀，且不影響患者的麻醉效果與血流動力學(xué)狀況。