高飛 張君 劉曼妮
(1.咸陽彩虹醫(yī)院麻醉科,陜西 咸陽 712000;2.榆林市中醫(yī)醫(yī)院普外科,陜西 榆林 719000)
甲狀腺癌是臨床上常見的惡性腫瘤,頸部切除術(shù)具有恢復(fù)時間短、操作方便、創(chuàng)傷少等特點。但會產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng),對于麻醉的要求比較高。芬太尼和丙泊酚靜脈麻醉安全可行,具有代謝不受肝腎功能影響、長時間輸注無蓄積等優(yōu)點,但是容易發(fā)生躁動,造成麻醉效果不佳[3-4],而異氟烷吸入麻醉對血壓和心率的影響小,具有起效快、消除快等優(yōu)勢。本文探討了芬太尼和丙泊酚復(fù)合異氟烷吸入麻醉對甲狀腺癌頸部切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響,希望為臨床選擇最佳麻醉方法提供參考,現(xiàn)報告如下。
1.1一般資料 選擇2015年6月至2018年8月我院進行頸部切除術(shù)的甲狀腺癌患者112例,納入標準:病理診斷為甲狀腺癌,手術(shù)時間≤2 h;年齡18~60歲;單側(cè)發(fā)病,意識清楚。本研究經(jīng)本院倫理委員會的批準,患者及其家屬均知情同意,自愿參加本研究。排除標準:精神疾病;1周內(nèi)服用化療或止吐藥物;臨床資料缺乏;胃腸道梗阻、肝腎功能異常、反流性食管炎病史;ASA為Ⅰ~Ⅱ級。根據(jù)麻醉方法的不同分為觀察組60例與對照組52例。觀察組男34例,女26例;年齡(46.77±4.52)歲,病程(4.22±0.63)年;臨床分期:Ⅰ期24例,Ⅱ期28例,Ⅲ期8例;全切38例,部分切除22例。對照組男29例,女23例;年齡(46.45±3.89)歲,病程(4.10±0.52)年;臨床分期:Ⅰ期22例,Ⅱ期24例,Ⅲ期6例;全切32例,部分切除20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2麻醉方法 患者均在手術(shù)前10~12 h 禁食、禁飲,患者進入手術(shù)室后建立靜脈通道,采用多功能監(jiān)測儀監(jiān)測記錄心電參數(shù)、麻醉氣體濃度;麻醉深度采用無創(chuàng)聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測儀進行監(jiān)測。采用靜脈注入丙泊酚(西安力邦制藥,國藥準字H19990282)1.6 mg/kg+芬太尼(江蘇恩華藥業(yè),國藥準字H10980025)0.3 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。對照組采用丙泊酚8 mg/(kg·min)復(fù)合瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準字H20030197)0.1 μg/(kg·min)恒速輸注進行維持麻醉。觀察組在此基礎(chǔ)上采用吸入異氟烷(1%)(國藥準字H19990157,山東科源制藥股份有限公司)維持麻醉,手術(shù)結(jié)束前5 min 停藥,吸入純氧6.0 L/min。術(shù)畢待患者清醒并能按照指令活動后,送入病房。
1.3觀察指標 所有患者在術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后5 min(T1)及甲狀腺分離時(T2)抽取外周靜脈血2~3 mL,抗凝處理后分別測定皮質(zhì)醇、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平;同時在上述時間點記錄患者的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d與術(shù)后7 d采用廣泛性焦慮量表(GAD)進行評定,該量表包括7個條目,每個條目采用0~3分評分,總分為21分,分數(shù)越高,焦慮程度越嚴重。記錄兩組的麻醉效果、傷口滲出、紅腫等炎性反應(yīng)發(fā)生情況。
2.1皮質(zhì)醇與CRP變化比較 兩組T1與T2時的皮質(zhì)醇與CRP值都高于T0時(P<0.05),不過觀察組T1與T2時間點的皮質(zhì)醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組皮質(zhì)醇與CRP變化比較
注:與T0時間點比較,①P<0.05;同一時間點組間比較,②P<0.05。
2.2MAP與HR變化比較 兩組T0、T1與T2時間點的MAP與HR在組內(nèi)與組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 MAP與HR變化比較
2.3焦慮GAD評分比較 觀察組焦慮GAD評分術(shù)前1 d(13.29±4.02),術(shù)后1 d(14.62±2.49),術(shù)后7 d(7.39±1.57);對照組焦慮GAD評分術(shù)前1 d (13.11±3.29),術(shù)后1 d(18.02±1.11),術(shù)后7 d(10.03±2.11)。兩組術(shù)后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d(P<0.05),觀察組術(shù)后7 d焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。
2.4麻醉效果比較 觀察組清醒時間(10.44±2.48) min,拔管時間(12.73±2.87) min,呼吸恢復(fù)時間(7.24±1.22) min;對照組清醒時間(11.03±3.33) min,拔管時間(13.72±3.18) min,呼吸恢復(fù)時間(7.56±1.52) min。兩組的清醒、拔管、呼吸恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
2.5炎性反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)1例傷口紅腫,2例傷口滲出,對照組出現(xiàn)1例傷口紅腫,1例傷口滲出,兩組炎性反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
甲狀腺作為機體重要的內(nèi)分泌器官,甲狀腺癌的發(fā)生可使個體處于應(yīng)激狀態(tài),誘發(fā)釋放大量腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等,從而引起一系列的生理變化,例如機體分解代謝加速、心率加快、血壓升高等。甲狀腺頸部切除術(shù)是臨床上針對甲狀腺癌的常見手術(shù)方式,對麻醉的要求是誘導(dǎo)快、蘇醒快,盡量緩解應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是機體在遭受傷害性刺激后,導(dǎo)致機體神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)等方面的改變,會引起中樞和外周興奮,表現(xiàn)為皮質(zhì)醇與CRP等分泌增加。適當?shù)膽?yīng)激反應(yīng)有利于維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定,而過度的應(yīng)激反應(yīng)可造成機體功能不全甚至損害,也會導(dǎo)致機體失代償、內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂,不利于患者康復(fù)。
本研究顯示兩組T0、T1與T2時MAP與HR在組內(nèi)與組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組的清醒時間、拔管時間、呼吸恢復(fù)時間點、傷口炎性反應(yīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明異氟烷吸入麻醉的應(yīng)用并不會影響麻醉效果,且不會對患者的生命體征造成負面影響。本研究結(jié)果還顯示,兩組T1與T2時皮質(zhì)醇與CRP值都高于T0(P<0.05),不過觀察組T1與T2時皮質(zhì)醇與CRP值低于對照組(P<0.05)。皮質(zhì)醇是機體應(yīng)激反應(yīng)較為敏感的指標,CRP作為免疫炎癥介質(zhì),可早期反應(yīng)組織損傷程度。異氟烷吸入麻醉具有對氣道刺激小等優(yōu)點,尤對心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用,可顯著減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。
甲狀腺癌患者在術(shù)前與術(shù)后1~3 d左右普遍存在抑郁、疲乏、焦慮等負性應(yīng)激,從而導(dǎo)致兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇等分泌增多,引起免疫系統(tǒng)的功能發(fā)生紊亂,不利于患者康復(fù)[10]。本研究顯示,兩組術(shù)后7 d的焦慮GAD評分都顯著低于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d(P<0.05),觀察組焦慮GAD評分顯著低于對照組(P<0.05)。從機制上分析,異氟烷吸入麻醉的血流動力學(xué)波動較小,對血壓和心率的影響較小,且術(shù)后可控性更強,有利于持續(xù)緩解患者的焦慮癥狀。
綜上,芬太尼和丙泊酚復(fù)合異氟烷吸入麻醉在甲狀腺癌頸部切除手術(shù)的應(yīng)用能緩解應(yīng)激反應(yīng),降低患者的焦慮癥狀,且不影響患者的麻醉效果與血流動力學(xué)狀況。