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        磁共振兼容起搏器的臨床應(yīng)用

        2019-05-10 10:56:22宋光銀1俞杉安亞平鄭志偉吳強(qiáng)
        貴州醫(yī)藥 2019年4期

        宋光銀1 俞杉 安亞平 鄭志偉 吳強(qiáng)

        (1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550004;2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科,貴州 貴陽(yáng) 550002)

        磁共振成像(MRI)因其具有無(wú)X線輻射、軟組織分辯率高、解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示較好并可進(jìn)行相關(guān)的功能性檢查等優(yōu)點(diǎn),在全身軟組織病變、骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌疾病等方面具有較高的診斷價(jià)值[1]。而心律植入裝置(CIED)的患者在20世紀(jì)以前被視為MRI檢查的禁忌人群,近年來(lái)隨著技術(shù)的革新,MRI兼容起搏器已逐步應(yīng)用于臨床。我院于2016年11月植入貴州省第1例MRI兼容起搏器,目前已植入83例。本文對(duì)植入MRI兼容起搏器患者的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié),并對(duì)MRI檢查的安全性進(jìn)行回顧性分析,為臨床工作提供參考。

        1 資料與方法

        1.1臨床資料 回顧分析2016年11月至2018年10月因心動(dòng)過(guò)緩性心律失常在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科植入MRI兼容起搏器的83例患者,起搏適應(yīng)證根據(jù)《植入式心臟起搏器治療——目前的認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)》[2]。

        1.2起搏器安置 脈沖發(fā)生器選擇美敦力公司Ensure MRI EN1 DR01和百多力公司Estella DR、Estella SR,均為首次植入,安置于患者的左/右前胸皮下。起搏導(dǎo)線均經(jīng)鎖骨下靜脈植入,MRI兼容心房起搏導(dǎo)線置于右心耳/房間隔,MRI兼容心室起搏導(dǎo)線放置于右心室間隔部/右室心尖部。術(shù)中心房起搏閾值≤1.5 V/0.48 ms,感知振幅≥2 mV,心室起搏閾值≤1.0 V/0.48 ms,感知振幅≥5 mV,阻抗均<1 000 Ω。

        1.3核磁檢查過(guò)程 其中1例患者因椎體疾病進(jìn)行了頸椎、腰椎MRI檢查,磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5特斯拉(T)。該患者在行MRI檢查前已由心內(nèi)科醫(yī)師和起搏器工程師確認(rèn)起搏器植入時(shí)間超過(guò)6 周并且工作正常,體內(nèi)沒(méi)有其他金屬植入物,且無(wú)MRI檢查的其他禁忌證。檢查當(dāng)天程控起搏器工作狀態(tài),記錄起搏器參數(shù),將起搏器參數(shù)調(diào)整為MRI掃描模式(DOO模式,心房及心室輸出5 V)。在檢查過(guò)程中密切觀察患者生命體征平穩(wěn),檢查結(jié)束后再次對(duì)起搏器進(jìn)行程控,關(guān)閉MRI掃描功能并測(cè)試起搏參數(shù),患者一般狀況良好,無(wú)不良事件發(fā)生。

        1.4隨訪 檢查結(jié)束后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)起搏器進(jìn)行程控隨訪,了解導(dǎo)線感知振幅、起搏閾值、阻抗及電池電壓的變化。

        2 結(jié) 果

        2.1一般資料 見(jiàn)圖1,植入MRI兼容起搏器患者83例,分別是2016年2例,2017年32例,2018年49例,占同年總植入的百分比2016年0.8%,2017年10%,2018年18%?;颊咧心?4例,女39例,平均年齡(73.3±8.2)歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)38例,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)43例,房顫伴長(zhǎng)間隙2例,植入前進(jìn)行過(guò)MRI檢查的16例。

        圖1 2016年~2018年我院植入埋藏式心臟起搏器統(tǒng)計(jì)

        2.2接受MRI檢查患者的安全性評(píng)價(jià) 接受MRI檢查的患者安置MRI兼容起搏器>6周,為起搏依賴,檢查過(guò)程中未訴心悸、胸悶、頭暈等不適,檢查后隨訪6個(gè)月,起搏各項(xiàng)參數(shù)未見(jiàn)明顯異常,見(jiàn)表1?;颊呓?jīng)檢查后明確診斷為腰4-5椎管狹窄癥,擇期進(jìn)行了腰4-5全椎板切除術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎間cage植骨融合術(shù),術(shù)后恢復(fù)可。

        表1 MRI檢查前后起搏參數(shù)比較

        3 討 論

        傳統(tǒng)起搏器和電極導(dǎo)線由于MRI檢查中產(chǎn)生的電磁干擾會(huì)出現(xiàn)如發(fā)熱、感知和起搏異常等現(xiàn)象,嚴(yán)重時(shí)可致電極頭端發(fā)熱、灼燒心肌導(dǎo)致穿孔,或使起搏感知異常導(dǎo)致惡性心律失常,甚至死亡[3]。所以植入傳統(tǒng)CIED的患者一直以來(lái)是MRI檢查的禁忌人群,導(dǎo)致部分疾病不能得到及時(shí)診斷及有效的治療。據(jù)報(bào)道對(duì)于使用CIED的患者在裝置使用期間有50%~75%可能需要作MRI檢查[4],17%的患者在植入后的12個(gè)月內(nèi)有MRI檢查需求[5]。

        S.Nazarian等[6]對(duì)1 509例植入非核磁兼容的起搏器和植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者進(jìn)行合理程控:起搏依賴患者起搏模式程控為非同步模式,非起搏依賴患者程控為按需模式,關(guān)閉快速心律失常功能治療后進(jìn)行1.5 T臨床上必要的MRI檢查,結(jié)果顯示沒(méi)有長(zhǎng)期臨床意義的不良事件。但由于以往有起搏器患者行MRI檢查時(shí)發(fā)生臨床不良事件的報(bào)道[7-8],故目前的指南及美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)于植入非核磁兼容的CIED的患者仍禁止行MRI檢查,且在實(shí)際工作中極少有醫(yī)師特別是放射科醫(yī)師愿意為傳統(tǒng)的CIED植入患者進(jìn)行MRI檢查,更多的是選擇CT或其他檢查手段替代,使得植入傳統(tǒng)CIED的患者喪失了MRI檢查機(jī)會(huì)。2008年隨著用于MRI環(huán)境的起搏系統(tǒng)被歐洲CE和美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用于臨床以來(lái),MRI兼容起搏系統(tǒng)經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)[9-10],能夠有效控制簧片開(kāi)關(guān),防止電磁干擾導(dǎo)致電重置,減少電極導(dǎo)線因射頻場(chǎng)(交變頻場(chǎng))而導(dǎo)致的發(fā)熱等,在磁場(chǎng)環(huán)境下整個(gè)起搏器系統(tǒng)能夠保持正常的工作,從而使CIED植入患者行MRI檢查從絕對(duì)禁忌到允許有條件檢查。已有大量研究證實(shí)[11-14],MRI兼容起搏器可以安全應(yīng)用于1.5 T下的MRI檢查。2013年歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)公布的“心臟起搏與再同步治療指南”將植入MRI兼容的起搏器患者,按照制造商的使用說(shuō)明進(jìn)行1.5 T MRI 檢查作為Ⅱa推薦[15]。

        核磁兼容CIED已于2011年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng),但目前的植入比例仍很低,2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)公布的資料顯示核磁兼容起搏器的比例僅12%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(植入比例為70%)。結(jié)合我國(guó)特殊國(guó)情,大部分患者關(guān)心安全與價(jià)格問(wèn)題[16-19],尤其是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),該款起搏器并未得到廣泛應(yīng)用。本中心自2016年11月植入貴州省首臺(tái)MRI兼容起搏器以來(lái),已有1例患者進(jìn)行了頸椎及腰椎的MRI掃描,檢查過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生,檢查前后及后期隨訪中起搏器參數(shù)均無(wú)顯著改變,該患者經(jīng)MRI診斷為腰4-5椎管狹窄癥,擇期進(jìn)行了腰4-5全椎板切除術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎間cage植骨融合術(shù),明顯改善臨床癥狀。但在探討行MRI檢查安全性方面,由于本文病例數(shù)較少,需要更多的臨床案例支持,應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)隨訪觀察。本研究顯示在近2年的時(shí)間中雖然植入核磁兼容CIED的比例在逐漸升高,但進(jìn)行MRI檢查的患者僅占1.2%,其原因與臨床醫(yī)師特別是非心血管專科醫(yī)師和放射科醫(yī)師對(duì)核磁兼容CIED了解較少密切相關(guān),他們從安全性考慮仍拒絕為這類患者進(jìn)行MRI檢查。目前對(duì)于新植入核磁兼容CIED的患者仍有以下問(wèn)題需待解決:(1)核磁兼容CIED裝置的價(jià)格較普通起搏器偏貴;(2)需在臨床醫(yī)師特別是非心血管??漆t(yī)師和放射科醫(yī)師中普及相關(guān)知識(shí),與放射科醫(yī)師充分溝通,建立規(guī)范、安全及標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,保證患者檢查過(guò)程中的安全;(3)對(duì)于需要急診溶栓的缺血性腦卒中患者不能保證在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診MRI檢查,迫切需要在磁場(chǎng)中能“自動(dòng)轉(zhuǎn)換MRI檢查模式”的核磁兼容CIED裝置。相信隨著器械功能的更新和價(jià)格的下降,讓更多的臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師了解MRI兼容起搏器的臨床應(yīng)用情況,按照正確的操作流程,會(huì)使越來(lái)越多有需要的患者植入核磁兼容CIED并在植入后接受臨床必要的MRI檢查,給患者帶來(lái)更多的益處。

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