錢銘凈，張東偉

(湖州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，浙江 湖州 313000)

腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病，在我國每年新增數(shù)十萬例患者，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。腦梗死后常引起肢體麻木、口眼歪斜、偏癱等軀體功能障礙及失語、失用、失認、記憶障礙等[2]，對認知功能的影響遠勝于軀體功能障礙[3]。腦梗死后的認知障礙屬血管性認知障礙，若在初期即輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)時期得不到及時的診斷和治療，則可能進一步發(fā)展成血管性癡呆，使患者徹底失去生活自理能力，給家庭和社會帶來沉重負擔[4]。目前，臨床上尚無確切的治療MCI的有效方式，治療原則一般以早發(fā)現(xiàn)、早干預，減緩或防止進一步的腦功能損害，阻斷病情發(fā)展為主[5-6]。本研究探討石杉堿甲聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死后輕度認知障礙的臨床效果，觀察治療后患者的血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死后輕度認知障礙患者120例，其中男69例，女51例，年齡40～75歲，平均55.4±7.1歲。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各60例，兩組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，患者及其家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準 納入標準：①患者均行CT或MRI檢查提示為腦梗死；②患者均符合《2014中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標準；③均為腦梗死首次發(fā)病，既往未接受過溶栓及營養(yǎng)神經(jīng)等治療；④ NIHSS評分>4分，MoCA評分<26分，臨床明確診斷為血管性輕度認知障礙；⑤患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書；⑥患者均能按照要求完成各項檢查及治療。排除標準：①影像學檢查提示為腦梗死復發(fā)或伴有腦出血、顱內(nèi)占位性病變者；②合并惡性腫瘤、其他嚴重臟器功能損傷、血液系統(tǒng)疾病者；③正在服用可能對試驗結(jié)果有影響藥物的患者；④對本研究中的藥物不耐受或過敏患者；⑤未按照要求配合檢查和治療的患者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予腦梗死的常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、改善微循環(huán)、清除自由基等，同時根據(jù)病情給予降壓、降糖、降脂等治療，并囑咐飲食調(diào)整、適時鍛煉。對照組患者給予石杉堿甲片(北京華素制藥股份有限公司，規(guī)格0.05 mg/片)口服，0.2 mg/次，2次/d；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，規(guī)格25 mg/100mL)靜脈滴注，2次/d。均2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程后觀察療效。

1.4 觀察指標 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價患者的神經(jīng)功能缺損程度；采用蒙特利爾認知量表(MoCA)評價患者的認知功能，該量表包含視空間及執(zhí)行能力、命名、短時記憶、注意力、語言、抽象、定向力，共7個方面內(nèi)容，總分為30分，分值越高表示認知功能越好，通?！?6分提示為認知正常，<26分則提示為認知功能障礙[7]；采用Barthel指數(shù)評定量表評價患者的日常生活活動能力；檢測兩組患者治療前后血清中Hcy、hs-CRP的水平；記錄兩組患者治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效判定 以治療前后的MoCA評分變化幅度進行療效判定。①顯效：MoCA 評分改善率>30%，臨床癥狀、體征消失；②有效：MoCA 評分改善率為10%～20%，臨床癥狀、體征明顯改善；③無效：MoCA 評分改善率<10%，臨床癥狀、體征無變化；④惡化：MoCA 評分降低，臨床癥狀、體征惡化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計；計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果及不良反應(yīng) 治療后，觀察組總有效率(91.7%)顯著高于對照組(81.7%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.421，P<0.05)，見表2。治療期間，兩組均未見顱內(nèi)出血、心功能、肝腎功能異常等嚴重不良反應(yīng)；觀察組發(fā)生2例頭暈，2例輕微腹瀉，對照組發(fā)生3例頭暈，1例惡心，1例輕微腹瀉，停藥后癥狀均緩解并恢復正常；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(6.67%)與對照組(8.33%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.072，P>0.05)。

2.2 治療前后NIHSS評分、MoCA評分和Barthel指數(shù)的比較 治療前，兩組NIHSS評分、MoCA評分和Barthel指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標均較治療前顯著改善，且觀察組較對照組改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 治療前后患者血清Hcy、hs-CRP的比較 治療前，兩組血清Hcy、hs-CRP指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清Hcy、hs-CRP指標均較治療前顯著改善，且觀察組改善更明顯(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者治療后臨床療效的比較

表3 治療前后患者NIHSS評分、MoCA評分和Barthel指數(shù)的比較分)

注：*與本組治療前比較，P<0.05；#與對照組治療后比較，P<0.05；下同。

表4 治療前后患者血清Hcy、hs-CRP的比較

3 討論

輕度認知障礙是介于正常衰老與癡呆之間的一種認知障礙表現(xiàn)，MCI患者主要表現(xiàn)為語言、記憶功能及執(zhí)行能力等的減退[8]。研究表明，MCI可在一定程度上代表癡呆的早期階段，其癥狀較輕，可逆轉(zhuǎn)，因此，盡早干預并改善MCI患者的認知功能已受到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[9]。隨著腦血管疾病的深入研究，越來越多的研究顯示血管認知障礙與腦缺血導致的腦部神經(jīng)功能損害具有密切的關(guān)系，如腦血管狹窄、腦梗死等都可認為是誘發(fā)認知功能障礙的病理基礎(chǔ)[10]，因此，如何改善腦部血液循環(huán)、增加腦血流量是血管認知障礙的重要治療原則。

石杉堿甲是從天然植物千層塔中提取的活性生物堿，是一種具有高度選擇性的膽堿酯酶抑制劑，其分子量小、脂溶性高，且易穿透血腦屏障，廣泛分布于大腦額葉、顳葉、海馬等學習記憶相關(guān)腦區(qū)[11]。石杉堿甲可通過抑制乙酰膽堿酯酶水解，增加分布區(qū)內(nèi)神經(jīng)突觸間隙的乙酰膽堿的含量，從而增強神經(jīng)元興奮傳導功能，達到強化學習記憶的目的，進而提高認知功能[12]。丁苯酞是目前臨床上應(yīng)用較多的一種改善神經(jīng)功能缺損的藥物，其活性成分為人工合成的消旋體dl-3-正丁基苯酞，易具有較強的脂溶性，可穿透血腦屏障發(fā)揮作用[13]，具有改善腦部微循環(huán)，增強腦血流量，調(diào)節(jié)腦能量代謝，減少腦神經(jīng)細胞凋亡，改善腦神經(jīng)功能缺損的作用[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的NIHSS評分、MoCA評分和Barthel指數(shù)均較治療前顯著改善，且觀察組改善更顯著，同時觀察組治療后的總有效率(91.7%)顯著高于對照組(81.7%)。可見，石杉堿甲與丁苯酞二藥聯(lián)用具有協(xié)同增效作用，能夠顯著改善患者的臨床癥狀，促進患者的認知功能和神經(jīng)功能恢復，并提高患者的生活能力。

有研究顯示，動脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂過程均與炎癥損傷相關(guān)，而hs-CRP作為一項重要的炎性標志物，參與了動脈粥樣硬化形成和發(fā)展的全過程[15]，其機制主要表現(xiàn)為：CRP可隨著動脈粥樣硬化的炎癥進展過程逐漸累積，進而誘發(fā)內(nèi)皮細胞分泌大量黏附因子，促使血小板黏附、聚集，同時，CRP還可激活單核細胞分泌多種炎癥因子，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂，從而推動腦梗死的進展過程[16]。血清中hs-CRP水平穩(wěn)定，波動較小，指標敏感性強，眾多文獻報道均顯示，血清hs-CRP含量升高可作為缺血性腦卒中的一項獨立危險因素[17-18]，其水平高低亦能夠在一定程度上反映出患者認知功能的缺損程度，hs-CRP含量越高，認知障礙越嚴重。Hcy異常代謝所致的高表達，近年來亦被證實為誘發(fā)腦血管疾病的獨立危險因素[19-20]。高Hcy血癥能夠促進血管平滑肌增生，誘發(fā)血小板功能和脂質(zhì)代謝紊亂，加速動脈硬化和血栓形成，繼而誘發(fā)腦供血不足，引起腦神經(jīng)功能受損[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的血清Hcy、hs-CRP指標均較治療前顯著改善，且觀察組改善更顯著。

綜上所述，石杉堿甲聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死后輕度認知障礙具有較好的臨床療效，且用藥安全性高。筆者期待下一步繼續(xù)進行大規(guī)模、多中心、雙盲的隨機對照研究，并進行長期隨訪以考察石杉堿甲聯(lián)合丁苯酞治療腦梗死后輕度認知障礙的遠期療效及安全性，以期為臨床上腦梗死及MCI的治療提供堅實可靠的數(shù)據(jù)參考。