胡克增，陳漢才，葉 子，馮強(qiáng)裕

(臨海市第一人民醫(yī)院1. 腎內(nèi)科；2.老年樂園護(hù)理院；3.中西醫(yī)結(jié)合科；浙江 臺州 317000)

慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，如不及時干預(yù)治療，最終將發(fā)展為終末期腎衰竭。影響慢性腎臟病患者腎功能的可控因素有血壓[1]、血糖[2]及心功能[3]等。腎臟功能受損導(dǎo)致腎小球?yàn)V過功能障礙，蛋白隨尿液流失，出現(xiàn)蛋白尿。腎病患者常伴有營養(yǎng)不良，導(dǎo)致白蛋白合成及補(bǔ)充不足，加上蛋白尿，易出現(xiàn)低蛋白血癥。近年來的研究表明，低蛋白血癥不僅是腎臟功能受損的果，也是其功能惡化的因[4-5]。本研究以老年慢性腎臟病患者為研究對象，探討血清白蛋白對腎功能減退的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月—2017年9月在我院腎內(nèi)科治療的慢性腎臟病患者102例，其中男53例，女49例，年齡65～80歲。均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)估計腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73m2)；(2)臨床資料完整，隨訪時間兩年，滿足在隨訪期間至少每半年來我院門診或住院部復(fù)查。排除有明確急性腎功能損傷誘因的患者，包括感染、急性心腦血管疾病或服用腎臟毒性藥物等。將患者隨訪開始時的eGFR作為基線，如每年eGFR下降<4 mL/(min·1.73m2)將患者列入無快速腎功能減退組，反之，將患者列入快速腎功能減退組。其中，如隨訪第一年和第二年eGFR下降情況不一致，則列入快速腎功能減退組。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)取受檢者清晨空腹血檢測生化指標(biāo)，包括血肌酐(Cr)、血清白蛋白(allbumin，ALB)、總膽固醇(TC)、低密度膽固醇(LDL-C)、血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)及尿酸(UA)，并收集年齡、性別、體重、有無高血壓、糖尿病及既往心血管事件等基本資料。收集24 h 尿，檢測尿蛋白量。根據(jù)Cockcroft-Gault公式[eGFR=(140-年齡)×體重/0.818×Cr(μmol/L)，女性計算結(jié)果×0.85]計算eGFR。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用 SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料兩組比較應(yīng)用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，有無快速腎功能減退作為因變量，完成多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線調(diào)查情況 基線資料中，無快速腎功能減退組和快速腎功能減退組患者間的糖尿病比例、血清白蛋白及24 h 尿蛋白量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，其余因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組老年慢性腎臟病患者基線資料調(diào)查情況

2.2 老年慢性腎臟病患者腎功能減退的獨(dú)立危險因素 將糖尿病比例、血清白蛋白及24 h 尿蛋白量作為自變量，有無快速腎功能減退作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：低蛋白血癥和蛋白尿是老年慢性腎臟病患者腎功能減退的獨(dú)立危險因素(表2)。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

慢性腎臟病如進(jìn)展為終末期腎衰竭，患者將不得不依賴腎替代治療維持生命。盡管目前腎替代治療有了長足的進(jìn)步，但患者生活質(zhì)量低且死亡率也高。我國慢性腎臟病患者數(shù)量多[6]，隨著人口老齡化和高血壓、糖尿病患病率的增加，慢性腎臟病患病率將進(jìn)一步上升。如何延緩腎功能減退對于延長患者壽命及提高生活質(zhì)量尤為重要[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者在隨訪的兩年內(nèi)出現(xiàn)的腎功能減退與血清白蛋白、尿蛋白量及糖尿病有關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示，低蛋白血癥和蛋白尿是慢性腎臟病患者出現(xiàn)腎功能減退的獨(dú)立危險因素。慢性腎臟病患者出現(xiàn)白蛋白水平下降不僅是因?yàn)楦闻K合成及補(bǔ)充白蛋白減少，也與蛋白尿有關(guān)。低蛋白血癥和蛋白尿?qū)τ谀I臟的損害可能有以下原因：(1)血清白蛋白減少導(dǎo)致體內(nèi)膠體滲透壓下降，水鈉儲留，加重患者心臟前后負(fù)荷，心功能衰退，腎臟供血減少，造成腎臟損害[8-9]；(2)低蛋白血癥或蛋白尿可引起炎性改變，增加白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子及急性期蛋白等的分泌[10-11]，也可加重動脈粥樣硬化[12]，加重腎臟損害。

糖尿病患者合并慢性腎臟病時，出現(xiàn)腎功能惡化的可能性大大增加[13-14]。但在本研究中，糖尿病并不是慢性腎臟病患者腎功能減退的獨(dú)立危險因素?？赡茉?yàn)楸狙芯炕颊呃龜?shù)有限，而且并未對糖尿病患者平時血糖控制情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測，故將來可針對糖尿病患者血糖控制情況對腎功能的影響做進(jìn)一步的研究。

本研究也有不足之處。首先，我們運(yùn)用Cockcroft-Gault公式，根據(jù)血肌酐水平計算eGFR的方法并不精確。但這個公式是目前運(yùn)用比較廣泛且簡單易行的。其次，我們?nèi)狈υu估患者體內(nèi)水鈉儲留的方法，否則我們可以進(jìn)一步了解低蛋白血癥通過水鈉儲留對慢性腎臟病患者腎及心臟功能的危害。

慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展對患者危害很大[7，15]，必須予以重視。而在早期發(fā)現(xiàn)患者低蛋白血癥并予以糾正，可讓患者獲益匪淺。