董美云，陳傳統(tǒng)，徐愛月

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南分院 1.內(nèi)科；2.護(hù)理部，浙江 蒼南 325804)

糖尿病臨床治療過程中，低血糖癥較為常見，發(fā)生低血糖時，若不能得到及時治療，易損傷腦組織，提高心腦血管疾病發(fā)生頻率，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致其死亡[1-2]。因此，在控制病情時也要進(jìn)行有效管理[3]。格林模式又被稱為PRECEDE-PROCEED模式，在注重補(bǔ)充知識的同時也注重對行為與信念的干預(yù)，其核心為教育生態(tài)診斷，以傾向因素、促成因素、強(qiáng)化因素為出發(fā)點(diǎn)，對流行病學(xué)、教育組織、行為環(huán)境、管理對策以及社會學(xué)等多方面進(jìn)行分析，并歸納影響因素，綜合評估研究對象，具有系統(tǒng)性及有效性，是一種科學(xué)的評估方式[4-5]。2017年1月起，我院實(shí)施基于格林模式構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的低血糖管理，以加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)血糖安全管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—10月在我院內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者150例，其中男71例，女79例，年齡38～70歲，平均49.52±4.37歲，病程0.8～29年，平均12.69±3.15年。所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿參與本次研究并簽署知情同意書，排除癌癥晚期全身多處轉(zhuǎn)移者、精神障礙者、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥患者。將所有納入對象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各75例，對照組接受常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組接受格林模式的低血糖管理，兩組患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 常規(guī)護(hù)理 發(fā)生低血糖時，護(hù)士詢問主訴、觀察其臨床表現(xiàn)，同時立即監(jiān)測血糖值，如符合低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，則指導(dǎo)患者常規(guī)的低血糖處理及預(yù)防。

1.3 以格林模式為基礎(chǔ)的低血糖管理

1.3.1 成立低血糖管理小組 建立由護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)的以糖尿病?？谱o(hù)士為中心的低血糖管理小組，包括1名內(nèi)科醫(yī)生及5名?？谱o(hù)士；完善相關(guān)制度與職責(zé)。

1.3.2 分析低血糖發(fā)生原因 系統(tǒng)評估低血糖管理的影響因素，全面分析低血糖發(fā)生原因。經(jīng)分析，低血糖管理不佳的主要原因可歸納為傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素。傾向因素主要是患者對低血糖認(rèn)知不足，未能掌握低血糖知識，同時對低血糖發(fā)生存在恐懼心理；促成因素主要是不正當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、用藥以及飲食方式；強(qiáng)化因素則是醫(yī)務(wù)人員的教育及血糖控制、家人的支持，自己以及他人發(fā)生低血糖時的經(jīng)歷。

1.3.3 評估管理政策 通過健康教育可降低低血糖的發(fā)生率。

1.3.4 具體對策實(shí)施 ①糖尿病?？谱o(hù)士對科室開展主題培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括胰島素注射法、如何預(yù)防低血糖、糖尿病藥物知識、發(fā)生低血糖時急救與護(hù)理方法、如何使用低血糖宣教用具、血糖監(jiān)測、糖尿病飲食及運(yùn)動等知識，并要求護(hù)理人員熟記、掌握；②患者入院后，向其發(fā)放低血糖發(fā)生情況記錄卡，囑其填寫低血糖發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、原因、血糖值、處理方式以及結(jié)果，同時發(fā)放低血糖宣傳手冊，向患者及家屬講解低血糖相關(guān)知識以及預(yù)防低血糖的必要性與重要性；根據(jù)患者實(shí)際情況制定合理的飲食及運(yùn)動方案；③通過記錄卡了解患者低血糖發(fā)生情況，并以案例的方式向患者解釋低血糖的預(yù)防與處理，糾正其不良行為方式以及錯誤認(rèn)知；當(dāng)患者發(fā)生低血糖時，要及時糾正其低血糖狀態(tài)，并給予其安慰、鼓勵，減輕其恐懼心理；④制作熱量卡、15g葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)食物展示盒、低血糖風(fēng)險和急救教育轉(zhuǎn)盤、低血糖自救包等宣教用具，讓患者掌握其使用方法，囑患者外出時要隨身攜帶低血糖自救包；⑤?？谱o(hù)士小組總結(jié)、分析此過程中的收獲以及不足，并制定后期健康規(guī)劃。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組低血糖事件發(fā)生率以及患者對低血糖的預(yù)防與急救知識知曉率。低血糖標(biāo)準(zhǔn)[3]：血糖≤3.9 mmol/L，夜間低血糖：晚十點(diǎn)至次日清晨六點(diǎn)發(fā)生的低血糖。同一時間段重復(fù)低值，取第一次低值為有效值。兩組患者低血糖預(yù)防與急救知識知曉率采用自制問卷進(jìn)行評價，問卷內(nèi)容包括低血糖誘因、臨床表現(xiàn)、急救處理方法等，問卷滿分100分，≥60分計為合格，<60分計為不合格。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，行t檢驗(yàn)；用率表示計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低血糖發(fā)生情況 對照組有35例出現(xiàn)低血糖，發(fā)生率為46.67%；實(shí)驗(yàn)組有13例出現(xiàn)低血糖，發(fā)生率為17.33%，實(shí)驗(yàn)組低血糖發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=32.414，P<0.05)。

2.2 兩組患者低血糖預(yù)防與急救知識知曉率 實(shí)驗(yàn)組患者低血糖預(yù)防與急救知識知曉率為86.67%，較對照組37.33%顯著提升(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者低血糖預(yù)防與急救知識知曉率[n(%)]

3 討論

在糖尿病治療過程中，低血糖是常見的一種副作用，嚴(yán)重阻礙、干擾血糖達(dá)標(biāo)[6]。低血糖主要是指患者在血糖控制過程中出現(xiàn)血糖過低的現(xiàn)象，可引發(fā)一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂以及交感神經(jīng)興奮等癥狀，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致患者昏迷，威脅其生命安全。低血糖的發(fā)生具有進(jìn)展迅速、變化快且病情比較嚴(yán)重等特點(diǎn)，會對患者產(chǎn)生極大危害，一次嚴(yán)重的低血糖事件所帶來的負(fù)面影響就會抵消控制血糖所帶來的益處。所以，管理并預(yù)防低血糖事件的發(fā)生是臨床護(hù)理的關(guān)鍵[7-8]。

目前，臨床對于低血糖的處理流程雖很明確，但實(shí)際工作中仍暴露出諸多問題，如護(hù)理人員并未嚴(yán)格執(zhí)行低血糖的處理流程，復(fù)測時間有很大隨意性，患者缺乏對低血糖的全面認(rèn)知等[1]。近年來，我院為提高血糖安全管理，采取諸多預(yù)防低血糖措施，但效果并理想。本研究引入格林模式，建立以護(hù)士為主導(dǎo)的低血糖管理。格林模式屬于一種新型的行為干預(yù)策略方法，主要分為診斷、實(shí)施與評價三個階段，包含流行病學(xué)診斷、社會學(xué)診斷、行為環(huán)境診斷、管理政策診斷、教育生態(tài)診斷、實(shí)施、影響評價、經(jīng)過評價以及結(jié)果評價9個連續(xù)循環(huán)且前后呼應(yīng)的步驟。該模式倡導(dǎo)，在制定計劃前，要進(jìn)行系統(tǒng)地診斷分析，通過分析患者低血糖發(fā)生事件，尋找誘發(fā)原因以及存在的問題，針對分析結(jié)果制定干預(yù)對策，并予以實(shí)施，最后做出評價。該模式具有全面性、系統(tǒng)性、有效性，主要特點(diǎn)是根據(jù)結(jié)果以演繹方式進(jìn)行推理、分析、思考，最終回溯到起因，避免一系列需求評估被主觀猜測所替代；同時考慮影響患者低血糖發(fā)生的多重因素，如對行為與環(huán)境有影響作用的社會因素，因此，針對措施也需要多層面[9-10]。

本研究中，經(jīng)過系統(tǒng)評估、分析發(fā)現(xiàn)，傾向因素、強(qiáng)化因素和促成因素是低血糖管理不佳的主要原因，通過加強(qiáng)護(hù)士對低血糖管理知識的學(xué)習(xí)、轉(zhuǎn)變管理態(tài)度、提高預(yù)防低血糖實(shí)踐能力、規(guī)范管理過程、加大醫(yī)院的支持力度、充分提供低血糖相關(guān)知識宣教及工具、建立健全反饋機(jī)制等措施來提高醫(yī)護(hù)人員對低血糖管理的重視程度、改變患者及其家屬對低血糖管理的看法。而且，通過對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施格林模式干預(yù)，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組低血糖事件發(fā)生率顯著低于對照組，患者低血糖預(yù)防與急救知識知曉率顯著高于對照組(均P<0.05)，說明格林模式具有一定成效。

綜上所述，基于格林模式構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的低血糖管理模式可有效提高患者對低血糖預(yù)防與急救知識的認(rèn)知水平，降低低血糖事件發(fā)生率，利于血糖安全管理。