葉美歡，盛苗苗，董小余

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325015)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)定義為妊娠期首次發(fā)生或者潛在的葡萄糖不耐受的現(xiàn)象，近年來(lái)中國(guó)GDM的患病率迅速上升[1]。GDM通常會(huì)在分娩后緩解。但是，受此影響的產(chǎn)婦在以后的生活中罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，GDM產(chǎn)婦的新生兒也會(huì)面臨巨大兒、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷和低血糖等風(fēng)險(xiǎn)。因此，國(guó)際GDM與妊娠協(xié)會(huì)(association of diabetes and pregnancy study group ， IADPSG)提出，GDM的治療目標(biāo)不僅僅局限于血糖控制與并發(fā)癥預(yù)防，還應(yīng)關(guān)注患者心理變化與生活壓力[2]。

護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目(nurse-led supportive symptom management program，NLSSMP)在護(hù)士的引導(dǎo)下建立行為控制方案與目標(biāo)，促進(jìn)其自身在疾病管理中的參與，增強(qiáng)其成功執(zhí)行健康行為的能力信心，從而減輕疾病所致的健康損失。NLSSMP已在多種慢性疾病的管理中具有確切效果。但是，目前關(guān)于護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目對(duì)于GDM患者的血糖結(jié)果的影響，尤其是對(duì)于糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)的測(cè)量結(jié)果仍然存在矛盾[3]。此外，自護(hù)行為以及授權(quán)能力雖然和GDM患者的預(yù)后密切相關(guān)，但目前學(xué)界對(duì)此研究仍然較少。本文擬通過(guò)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，探討NLSSMP對(duì)GDM血糖控制、自護(hù)行為及授權(quán)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量計(jì)算借助于G×Power軟件，設(shè)定α為0.05， (1-β)為0.8，授權(quán)能力得分為30，同時(shí)考慮到可能出現(xiàn)的10%～20%的脫落率，確定觀察組和對(duì)照組樣本量各44例。根據(jù)樣本量計(jì)算結(jié)果，于2016年12月至2017年12月通過(guò)門(mén)診海報(bào)與微信推送招募研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周≥12周，且經(jīng)IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為妊娠期糖尿病[4]；年齡20～40歲；初產(chǎn)產(chǎn)婦且初次到門(mén)診就診；能理解并自行填寫(xiě)研究所需問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病病史；陰道出血或不適宜健康鍛煉；患有精神疾患、惡性腫瘤者；肝腎功能不全者。采用數(shù)字隨機(jī)分組法，將患者分為觀察組與對(duì)照組各44例。觀察組平均年齡27.6±2.1歲；學(xué)歷初中及以下26例，高中及大專10例，本科以上8例；BMI指數(shù)平均24.01±0.1kg/m2，體重平均56.6±6.1kg；對(duì)照組平均年齡27.1±2.5歲；學(xué)歷初中及以下25例，高中及大專8例，本科以上11例；BMI指數(shù)平均24.23±0.3kg/m2，體重平均56.7±7.1kg。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審核，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組行GDM血糖控制相關(guān)常規(guī)健康教育，每周1次，共12周。宣教內(nèi)容嚴(yán)格按照美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)實(shí)踐指南(2017版)展開(kāi)[5]。觀察組由?？谱o(hù)士進(jìn)行12周的護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目。①第1周，進(jìn)行3個(gè)階段工作。第1階段，即第1周的第1天對(duì)患者臨床資料進(jìn)行評(píng)估。?？谱o(hù)士采用自護(hù)能力評(píng)分表對(duì)GDM患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分條目項(xiàng)中低于20分的患者，在1周1次的面對(duì)面隨訪基礎(chǔ)上將加入1周2次的電話隨訪，督促并提高GDM患者的自護(hù)能力；第2階段即第1周的第2天，制定GDM患者可達(dá)到的每周目標(biāo)計(jì)劃；第3階段即第1周的第3天，為患者共同設(shè)計(jì)每周5次的運(yùn)動(dòng)的方案。運(yùn)動(dòng)包括30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)以及20分鐘的抗阻運(yùn)動(dòng)，從瑜伽、慢跑、太極、拉繩、標(biāo)準(zhǔn)化抗阻運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中選擇患者感興趣及執(zhí)行力較好的。第1周運(yùn)動(dòng)時(shí)，?？谱o(hù)士通過(guò)Borg等[6]制定的perceived level of exercise(PLE)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)控。PLE系統(tǒng)將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)分為6～20分，本研究將患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在12～16分，避免運(yùn)動(dòng)所致的損傷。對(duì)于前期評(píng)估發(fā)現(xiàn)的心理壓力較大患者，在具體干預(yù)時(shí)將在每周多提供1次1個(gè)小時(shí)的壓力舒緩治療。②第2～4周，患者嚴(yán)格按照干預(yù)第1周的要點(diǎn)進(jìn)行癥狀自我管理，專科護(hù)士也按照前期的計(jì)劃頻率對(duì)患者進(jìn)行隨訪。每周日，?？谱o(hù)士小組會(huì)聯(lián)合家屬召開(kāi)組會(huì)，梳理本周患者執(zhí)行情況，調(diào)整未來(lái)執(zhí)行計(jì)劃。③第5～6周，觀察組組織進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，邀請(qǐng)血糖控制較好的GDM孕產(chǎn)婦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，提供同伴教育支持，專科護(hù)士總結(jié)經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)，促進(jìn)患者執(zhí)行GDM控制方案。④第7周，進(jìn)行階段性評(píng)估與總結(jié)，?？谱o(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，了解患者對(duì)運(yùn)動(dòng)方案的執(zhí)行及耐受，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整個(gè)體運(yùn)動(dòng)方案、心理干預(yù)方案，調(diào)整剩余干預(yù)階段每周目標(biāo)計(jì)劃。⑤第8～12周，根據(jù)新指定的目標(biāo)計(jì)劃執(zhí)行方案，通過(guò)電話隨訪了解患者自我管理情況及方案執(zhí)行情況，每周2次，督促患者執(zhí)行計(jì)劃，直至項(xiàng)目結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)12周后，(1)比較兩組血糖控制情況：包括餐前血糖、餐后血糖與HbA1c，餐前與餐后血糖均使用One Touch Verio Flex meter采集測(cè)量。清晨采集空腹血行HbA1c檢測(cè)。(2)自護(hù)行為評(píng)價(jià)：采用自護(hù)行為量表(diabetes self-care activities， SDSCA)進(jìn)行GDM患者自護(hù)行為情況評(píng)價(jià)。該量表由美國(guó)俄勒岡大學(xué)Toobert博士[7]編制而成，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖測(cè)試、用藥、足部護(hù)理5個(gè)維度。各條目得分1～7分，自護(hù)能力與得分成正比。本研究采用陳玨玉[8]翻譯校正的版本，Cronbach’s-α系數(shù)為0.92。本次研究中該量表Cronbach’s-α系數(shù)為0.94。(3)授權(quán)能力：采用GDM授權(quán)簡(jiǎn)化量表 (the diabetes empowerment scale-short form， DES-SF) 進(jìn)行授權(quán)能力評(píng)價(jià)，量表由美國(guó)密西根大學(xué)Anderson編制[9]。問(wèn)卷各條目采用1～5的Likert評(píng)分方式打分，從“1非常不同意”～“5非常同意”。授權(quán)能力與得分成正比。該量表漢化版在國(guó)內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用[10]，Cronbach’s-α系數(shù)為0.85，本研究該量表Cronbach’s-α系數(shù)為0.82。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況 干預(yù)前，兩組患者血糖指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組餐前血糖餐后、血糖以及HbA1c表達(dá)水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.2 自護(hù)行為情況 干預(yù)前兩組患者基線SDSCA得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組SDSCA量表5個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA量表得分情況比較分)

2.3 授權(quán)能力情況 干預(yù)前，兩組患者基線DES-SF量表得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者DES-SF得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后DES-SF量表得分情況比較分)

3 討論

Skar等[11]研究顯示，護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目不僅可以有效降低GDM患者的餐前餐后血糖數(shù)值，而且具有降低HbA1c的趨勢(shì)。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，為期12周護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目的干預(yù)有效改善了GDM患者血糖控制水平，并降低了HbA1c表達(dá)水平。但這一結(jié)果與Luoto等[12]的研究結(jié)果不一致，Luoto等的研究發(fā)現(xiàn)4周的護(hù)士主導(dǎo)健康教育項(xiàng)目并不能有效改善GDM患者的血糖指標(biāo)。探究原因，可能是因?yàn)闃颖镜腂MI數(shù)值所占比例不同，肥胖是導(dǎo)致GDM的重要因素之一[13]。本次研究中，患者BMI指標(biāo)較Luoto的研究更好，因此在干預(yù)后可能達(dá)到更為理想的結(jié)果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，以護(hù)士為主導(dǎo)的癥狀自我管理項(xiàng)目可有效提高GDM患者飲食，運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)，足部護(hù)理，用藥能力水平，研究結(jié)果與Jones等[14]的研究結(jié)果類似?？梢?jiàn)，癥狀自我管理項(xiàng)目框架模式中強(qiáng)調(diào)了GDM患者目標(biāo)的形成不再完全依賴與護(hù)士指導(dǎo)與制定，它更強(qiáng)調(diào)護(hù)士與患者的溝通交流，共同制定可以達(dá)成的目標(biāo)，從而促進(jìn)患者自護(hù)能力的養(yǎng)成。

授權(quán)能力結(jié)果顯示，通過(guò)自我管理知識(shí)技巧的掌握，加上自我管理在教育與心理輔導(dǎo)的綜合措施，為GDM所致的焦慮及抑郁等不良情緒提供了良好的支持。此外，同伴教育的干預(yù)模式提升患者的社會(huì)支持力度，進(jìn)一步提升了患者的授權(quán)能力，結(jié)果評(píng)測(cè)也顯著高于對(duì)照組。因此，將GDM患者相關(guān)臨床目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ饔?jì)劃可利于患者嘗試用各種方法來(lái)克服障礙，在達(dá)成目標(biāo)中利于GDM進(jìn)行行為改善，最終達(dá)到血糖控制目標(biāo)[15]。