蔣瑤枝，董宏英

(臨海巿婦幼保健院 計劃生育科，浙江 臨海 317000)

宮內節(jié)育器(intrauterine device， IUD) 是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，是我國育齡女性避孕主要工具之一[1]。放置IUD作為一種相對安全有效的避孕措施，因其避孕方便、長效、經(jīng)濟、安全、可逆及可在子宮內長期放置等優(yōu)點，為廣大育齡期女性所接受。臨床發(fā)現(xiàn)，較多圍絕經(jīng)期女性存在取環(huán)困難[2]。本研究采用回顧性研究，通過對圍絕經(jīng)期IUD取出困難女性進行調查分析，了解圍絕經(jīng)期女性IUD取出困難的相關因素，分析其處置方法并探討其預防策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2017年10月于臨海巿婦幼保健計劃生育服務中心取出IUD的圍絕經(jīng)期女性178例。入選研究對象均無取環(huán)禁忌證，B超或陰道檢查確定IUD在宮腔內。排除先天性心臟病患者，惡性腫瘤患者，嚴重肝、腎功能不全患者，臨床資料不全患者。其中IUD取出困難的61例女性為觀察組，年齡46～54歲，平均51.47±4.92歲；一次性取出IUD的117例女性為對照組，年齡46～54歲，平均51.29±4.60歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所選患者均簽署知情同意書。

1.2 取環(huán) (1)一次性取出IUD：通過B超檢查，子宮大小、宮腔形態(tài)以及節(jié)育器形態(tài)無異?；騼H不見尾絲，經(jīng)牽拉IUD尾絲即取出，或用普通取環(huán)鉤探入宮腔，可一次性順利完整取出，包括需要時稍加擴宮。(2)IUD取出困難，符合以下任意一項：①IUD向外拉出受阻，需扭轉或搖晃節(jié)育環(huán)，才可取出；②宮腔、宮頸內口合并宮腔粘連，宮口緊，探針進入宮腔困難，擴宮或剝離粘連組織，將取器鉤探入宮腔取出IUD；③IUD嵌頓于宮壁內，需將其拉至宮口處，剪斷抽絲取出；④IUD嵌頓或直接勾取后IUD出現(xiàn)斷裂，不易取出[3-4]。

1.3 觀察指標 置環(huán)時機、取環(huán)年齡，帶IUD時長(置入IUD到取環(huán)時間)，定期體檢情況，節(jié)育環(huán)老化、更換不及時，環(huán)大小不適，心理恐懼情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，并進行Logistic分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響節(jié)育環(huán)取出的單因素分析 觀察組61例女性中發(fā)生IUD嵌頓24例、環(huán)變形15例、環(huán)異位7例、環(huán)斷裂6例、環(huán)部分殘留6例、穿透子宮肌層3例。觀察組女性取環(huán)年齡、節(jié)育環(huán)老化更換不及時比例、環(huán)大小不適比例、心理恐懼發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組女性人工流產(chǎn)術后置環(huán)率、剖宮產(chǎn)術后0.5～1年置環(huán)率均高于對照組，自然分娩后3個月～0.5年置環(huán)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組女性帶IUD時長、定期體檢比例、健康宣傳比例均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 影響圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出的單因素分析

2.2 影響節(jié)育環(huán)取出的多因素分析 將取環(huán)年齡、帶IUD時長、人工流產(chǎn)術后置環(huán)、自然分娩后3個月～0.5年置環(huán)、剖宮產(chǎn)術后0.5～1年置環(huán)、定期體檢、節(jié)育環(huán)老化更換不及時、環(huán)大小不適、健康宣傳、心理恐懼為自變量進行賦值，以節(jié)育環(huán)取出困難發(fā)生為因變量，進行多因素Logistic分析。結果顯示，取環(huán)年齡、帶IUD時長、人工流產(chǎn)術后置環(huán)、自然分娩后3個月～0.5年置環(huán)、剖宮產(chǎn)術后0.5～1年置環(huán)、節(jié)育環(huán)老化更換不及時、環(huán)大小不適、心理恐懼是圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出困難的危險因素(P<0.05)，定期體檢、健康宣傳是圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出困難的保護因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出的Logistic分析

3 討論

宮內放置IUD是育齡女性節(jié)育的常用方法之一，主要通過機械性和化學性刺激改變子宮內激素分泌的生化環(huán)境，使子宮內膜出現(xiàn)炎癥，促進前列腺素酶的釋放，影響受精卵著床以達到避孕目的。圍絕經(jīng)期女性在取環(huán)過程中常出現(xiàn)變形、嵌頓、異位、殘留、斷裂等而導致節(jié)育環(huán)取出困難[5]。

本研究結果顯示，觀察組女性取環(huán)年齡、節(jié)育環(huán)老化更換不及時比例、環(huán)大小不適比例、心理恐懼發(fā)生率、觀察組女性人工流產(chǎn)術后置環(huán)率、剖宮產(chǎn)術后0.5～1年置環(huán)率均高于對照組(P<0.05)，自然分娩后3個月～0.5年置環(huán)率、帶IUD時長、定期體檢比例、健康宣傳比例均低于對照組(P<0.05)，提示影響圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出困難的主要影響因素可能為：①生理變化和年齡。圍絕經(jīng)期特別是絕經(jīng)后女性的卵巢功能衰退、雌激素分泌減少，可導致子宮、陰道壁萎縮，宮腔縮??；子宮肌肉變薄變脆，宮頸彈性降低，宮頸暴露困難[6]；子宮、宮頸管粘連或狹窄概率變大，感染等并發(fā)癥發(fā)生率提高[7]。②IUD放置時間。IUD本身可誘導炎癥，如子宮肌炎、附件炎等，引起子宮壁韌性減低導致嵌頓；同時長期放置IUD可刺激子宮內膜前列腺素的釋放，導致子宮收縮，增加IUD變形、移位、殘留和嵌頓的可能[8]。③ IUD 置入時機和大小。人工流產(chǎn)術后的子宮宮腔較大、腔體較軟且常有創(chuàng)傷，此時置入IUD，一方面會給子宮增加新的損傷，另一方面選擇的IUD尺寸難以適應復原后的子宮；哺乳期子宮較軟且薄，操作不當易造成穿孔[9]；反復多次刮宮或人工流產(chǎn)術均可導致子宮損傷，也易引發(fā)IUD移位。④定期檢查和健康宣傳。⑤精神壓力。術前緊張、焦慮等不良情緒可增強機體應激反應程度和降低受術者的痛閾[10]。

相應的預防和處理措施：①置環(huán)時需告知患者IUD類型、型號、使用年限，盡量選擇質地柔軟、有效期長，副反應少的IUD。②選擇合適的時間置入合適的節(jié)育器，避免人工流產(chǎn)術后立即上環(huán)，哺乳期女性注意放置力度的控制，最佳上環(huán)時間為女性在子宮復舊良好及月經(jīng)干凈后3～5 d放置IUD。③定期體檢，及時取出或更換異常環(huán)[11]。④閉經(jīng)后的半年至一年內是取出IUD最佳的時機，做好圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性的健康宣教和隨訪，及時告知最佳取環(huán)時間[12]。⑤取環(huán)前需了解IUD的類型、大小、位置、放置年限及有無嵌頓等情況，進行常規(guī)腔內B超檢查；對于IUD 嵌頓情況，可聯(lián)合B超、宮腔鏡實施取環(huán)[13-14]。⑥加強術前心理干預[15]。⑦加強醫(yī)護人員的專業(yè)培訓。

綜上所述，取環(huán)年齡、帶IUD時長、人工流產(chǎn)術后置環(huán)、自然分娩后3個月～0.5年置環(huán)、剖宮產(chǎn)術后0.5～1年置環(huán)、節(jié)育環(huán)老化更換不及時、環(huán)大小不適、心理恐懼、定期體檢、健康宣傳是圍絕經(jīng)期女性節(jié)育環(huán)取出困難的影響因素。