張鐵英， 常明則， 張格娟， 李仕林

面部起病的感覺運動神經(jīng)元病(facial onset sensory motor neuronopathy)，又叫FOSMN綜合征，以不對稱性三叉神經(jīng)支配區(qū)域的感覺障礙起病，繼而出現(xiàn)下運動神經(jīng)元損害，是一種少見的慢性神經(jīng)退行性疾病?，F(xiàn)報道我科診斷的1例FOSMN綜合征病例，并結(jié)合文獻進行臨床及電生理特點分析。

1 臨床資料

患者,女性，52歲，以“言語含糊2 y，加重伴飲水嗆咳1 y”之主訴于2019年1月18日就診。2 y前患者無明顯誘因出現(xiàn)舌根發(fā)硬、言語含糊、吐字欠清晰，未予診治。1 y前上述癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、咀嚼無力，行喉鏡檢查未見明顯異常，胃鏡：賁門潰瘍。6 m前，出現(xiàn)左肘關節(jié)以下發(fā)木感，伴頸部疼痛及左肩肌肉跳動，行走左右搖晃，不穩(wěn)感。否認吸煙史及家族遺傳病史。查體：神志清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)角膜反射減弱，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，懸雍垂居中，咽反射減弱，伸舌居中。雙側(cè)胸鎖乳突肌萎縮，四肢肌容積正常，肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙上肢腱反射未引出，雙下肢腱反射()，病理征陰性，Romberg征陰性，右側(cè)顏面部針刺覺減退，左肘關節(jié)以下針刺覺減退。追問病史，患者5 y前出現(xiàn)右側(cè)顏面部發(fā)木感，逐漸加重并累及左側(cè)。輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲功、腫瘤系列及免疫相關檢查正常。乙酰膽堿受體抗體(-)，新斯的明試驗(-)。胸片、心臟彩超及頸部彩超正常。腹部彩超：肝囊腫。頭部MRI+MRA+DWI：雙側(cè)額葉小缺血灶。頸椎MRI:頸椎輕度骨質(zhì)增生。肌電圖：(1)四肢運動神經(jīng)及雙側(cè)面神經(jīng)CMAP正常；(2)雙上肢感覺神經(jīng)SNAP波幅減低，雙下肢感覺神經(jīng)SNAP波幅正常；(3)左上肢F波波幅增高，可見巨大重復F波(見圖1)；(4)雙側(cè)瞬目反射異常：雙側(cè)R1未引出，R2及R2’潛伏期延長(見圖2)；(5)重復電刺激：低頻及高頻刺激均未見明顯衰減或遞增；(6)針電極肌電圖：胸鎖乳突肌、斜方肌、肱二頭肌及三角肌可見運動單位電位時程增寬，波幅增高，部分可見巨大電位，靜息相未見自發(fā)電位，提示：延髓及頸段支配肌肉呈慢性神經(jīng)源性改變。

2 討 論

面部起病的感覺運動神經(jīng)元病2006年由澳大利亞Vucic[1]醫(yī)生等首先報道并命名，是一種相對罕見、散發(fā)的綜合征。迄今全球共有40余例報道，國內(nèi)僅3例。該病男性多見，40歲以后起病，1例為兒童起病，中位年齡51.2歲，病程1.2～36 y[2～4]，以口周、口腔及顏面部麻木及感覺異常為首發(fā)癥狀，緩慢進展，逐漸發(fā)展至對側(cè)、頭皮、頸部、上部軀干及上肢。顱神經(jīng)及上肢運動障礙出現(xiàn)于感覺癥狀之后，表現(xiàn)為飲水嗆咳、吞咽困難、肢體無力、肌肉萎縮及肌束顫動等下運動神經(jīng)元損害體征。少數(shù)患者合并上運動神經(jīng)元損害體征，病情進展迅速，預后不佳[5]。國內(nèi)楊驪鵬等[6]報道1例合并自主神經(jīng)功能障礙的FOSMN綜合征。陽性體征包括構(gòu)音障礙、角膜反射減弱或消失、顏面部針刺覺及輕觸覺減退、振動覺及位置覺保留。咽反射減弱，面部、頸部及上肢肌肉萎縮無力、肌肉震顫。雙上肢腱反射減退或消失，雙下肢腱反射保留。輔助檢查：CK正常或輕度升高，腦脊液蛋白一般正常，少數(shù)輕度異常，部分患者免疫相關抗體陽性：抗硫脂抗體(anti-sulfatide IgG)陽性,抗GD1b陽性，抗-硫酸葡萄醛酸副紅細胞糖苷脂(SGPG) IgG抗體及抗髓鞘相關糖蛋白(MAG) IgG抗體陽性[1,7]。頸椎MRI晚期可出現(xiàn)頸段脊髓萎縮。

圖1 雙上肢F波：左上肢F波波幅增高，可見巨大重復F波

圖2 瞬目反射：雙側(cè)R1均未引出，雙側(cè)R2及R2’潛伏期延長

肌電圖瞬目反射異常為特征性的表現(xiàn)，異常率81.5%[3]，表現(xiàn)為R1、R2、R2’潛伏期延長或波形消失。瞬目反射異常與三叉神經(jīng)感覺主核、脊束核神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)細胞增生及病理發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維減少有關[1,8]。雙上肢感覺神經(jīng)SNAP誘發(fā)波幅減低，隨著病情進展，波幅逐漸降低，考慮與背根神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元丟失有關[1]，雙下肢感覺神經(jīng)SNAP波幅相對保留，一方面與其嘴-尾方向發(fā)病特點有關，下肢最晚累及；另一方面病理活檢證實腓腸神經(jīng)存在有髓神經(jīng)纖維丟失及發(fā)生瓦勒變性[1]，由于腓腸神經(jīng)的感覺纖維較正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的感覺纖維更為粗大，其有髓神經(jīng)纖維瓦勒變性相對較慢，加之電生理檢查的敏感性致其較晚被檢測到有關。Sonoda等[9]報道1例FOSMN綜合征患者雙上肢運動神經(jīng)末端潛伏期延長，給予激素治療后潛伏期較前縮短，波幅增高。經(jīng)顱磁刺激(MEP)無皮質(zhì)過度興奮性[6]。針電極肌電圖提示局部或廣泛慢性神經(jīng)源性病變肌電圖改變，靜息相可見纖顫電位、正銳波及束顫電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，可累及延髓、頸段、胸段及腰骶段所支配肌肉，與脊髓各節(jié)段前角細胞丟失有關[1]。應與ALS、肯尼迪病、平山病、進行性延髓麻痹、脊髓型頸椎病等相鑒別。該患者靜息相未見明顯自發(fā)電位，國內(nèi)也曾報道1例患者無纖顫及正銳波[10]，考慮與病情發(fā)展緩慢以及目前尚屬疾病早期階段有關，應定期隨訪，觀察肌電圖動態(tài)演變。

本例患者根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、查體及特征性的肌電圖改變，輔助檢查排除干燥綜合征、脊髓延髓空洞癥、肯尼迪病等其他疾病后診斷為FOSMN綜合征。該病發(fā)病機制尚存在爭議，目前已知的研究傾向于神經(jīng)變性病，尚無標準治療方法。大多數(shù)患者對于激素、免疫球蛋白及血漿置換治療無效，少數(shù)患者給予免疫球蛋白或血漿置換癥狀部分緩解后病情仍在進展[9,11]。該病預后較運動神經(jīng)元病稍好，病情進展相對緩慢，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害、頭部下垂體征及早期的延髓癥狀提示預后不佳[5,12]。

3 總 結(jié)

面部起病的感覺運動神經(jīng)元病(FOSMN綜合征)是近年新發(fā)現(xiàn)的一類先后累及感覺神經(jīng)元及運動神經(jīng)元的罕見疾病，除臨床表現(xiàn)外，神經(jīng)電生理檢查具有典型改變。其顯著特征為患者瞬目反射存在異常，其次雙上肢感覺神經(jīng)SNAP波幅減低及慢性神經(jīng)源性病變肌電圖改變。除重視詳細病史采集、全面細致的體格檢查外，瞬目反射更能客觀準確反映三叉神經(jīng)損害。