李曉暉 ， 趙明亮， 方 建， 劉 朝， 李進(jìn)一 ， 陳文武， 管 生

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種特殊類(lèi)型的腦血管病，其典型特征是多種原因引起腦靜脈回流受阻伴腦脊液吸收障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高[1]。其在成人的發(fā)病率為1.32/10萬(wàn)，女性產(chǎn)褥期發(fā)生概率較高可達(dá)10/10萬(wàn)[2]，占所有腦卒中的0.5%～1.0%，由于其無(wú)特異性表現(xiàn)，因此容易誤診與漏診。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的CVST被發(fā)現(xiàn)，有文獻(xiàn)報(bào)道其有較高的病死率，可達(dá)6.1%[3]。目前關(guān)于CVST預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素的研究，不同的研究得出不一樣的結(jié)果：Sahraian等[4]人認(rèn)為女性、昏迷、靜脈性梗死后再出血、多個(gè)靜脈竇血栓形成是靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素；Ferro等[5]的研究表明，年齡>37歲、男性、昏迷、精神狀態(tài)失常、腦出血、腦深部靜脈受累、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和腫瘤，均與預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。本研究通過(guò)回顧性分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2017年12月的104例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床與影像資料，通過(guò)分析預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的差異性，旨在得出靜脈竇短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床工作。

1 材料和方法

1.1 患者資料 收集河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2017年12月診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者須經(jīng)MRV(磁共振靜脈成像)或CTV(CT靜脈成像)、DSA(全腦血管造影)顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影欠佳或閉塞，支持CVST診斷；(2)MRV、CTV、DSA檢查可以清楚顯示顱內(nèi)靜脈竇側(cè)支循環(huán)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床以及影像學(xué)檢查不支持CVST診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)治療過(guò)程中放棄治療的患者。

1.2 研究方法 通過(guò)收集診斷明確的104例CVST患者的臨床資料以及影像學(xué)檢查結(jié)果，并根據(jù)患者出院時(shí)的改良Rankin量表評(píng)分進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)，分為兩組：轉(zhuǎn)歸良好組(MRS≤2分)和轉(zhuǎn)歸不良組(MRS>2分)。關(guān)于靜脈竇主要側(cè)支循環(huán)評(píng)估方法按照以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘余靜脈竇引流；(2)頭皮靜脈引流；(3)蝶頂竇與海綿竇引流；(4)不符合以上的納入椎旁靜脈叢及其他引流。

1.3 治療方式 所有的CVST患者均經(jīng)常規(guī)抗凝，預(yù)后不良組15例患者，行介入與抗凝治療7例患者，靜脈竇置管溶栓3例，動(dòng)脈溶栓1例，行機(jī)械再通3例(1例再通，2例部分再通)；預(yù)后良好組89例患者，行介入與抗凝治療19例，靜脈竇置管溶栓10例，動(dòng)脈溶栓6例，機(jī)械再通治療3例(2例再通，1例部分再通)，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.076)。

表1 一般資料及臨床表現(xiàn)的單因素分析

P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié) 果

2.1 共收集104例CVST患者 預(yù)后良好組(MRS≤2分)89例，預(yù)后不良組(MRS>2分)15例。女性患者52例(50%)，兩組比較χ2=0.078，P=0.78，性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者平均年齡(37.56±10.23)，≤35歲占64.42%，>35歲占35.58%，兩組比較χ2=2.411，P=0.12,年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床癥狀中昏迷11例，癲癇13例，頭痛88例，視力障礙24例(包括視力下降12例、視野缺失5例，復(fù)視及其他7例),認(rèn)知障礙28例(蒙特利爾認(rèn)知障礙評(píng)分量表<26分)，兩組比較，昏迷、癲癇、視力障礙癥狀兩組有差異。起病方式上，急性起病22例，亞急性起病42例，慢性起病40例，兩組比較無(wú)明顯差異。缺血性卒中6例，兩組比較無(wú)明顯差異；出血性卒中6例，兩組比較χ2=4.629，P=0.031；靜脈竇累及上矢狀竇27例，下矢狀竇12例，直竇16例，橫竇和乙狀竇31例，≥2病變部位18例，兩組比較無(wú)明顯差異；靜脈竇血栓主要側(cè)支循環(huán)方面，頭皮靜脈引流38例，蝶頂竇海綿竇引流28例，殘余竇引流27例，椎旁靜脈叢及其它引流11例，兩組比較χ2=13.438，P=0.004，有明顯差異；在主要治療方式上，用華法林以及(或)低分子肝素抗凝治療78例，血管內(nèi)介入治療(靜脈或動(dòng)脈溶栓、靜脈竇拉栓、支架成形術(shù)等)26例，兩組比較無(wú)明顯差異(見(jiàn)表1)。

2.2 多因素Logistic回歸示昏迷(OR=20,P=0.0016),側(cè)支循環(huán)(OR=0.056,P=0.0004)為靜脈竇形成預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(見(jiàn)表2)。

表2 靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的多因素Logistic 回歸

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05

3 討 論

CVST(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)由于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，特別是影像學(xué)表現(xiàn)早期不典型，導(dǎo)致確診困難或治療延遲。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，其早期確診率有所提高，但仍存在臨床誤診和漏診的情況，從而影響治療效果。同時(shí)一部分CVST患者是靜脈性梗死和顱內(nèi)出血并存，限制了抗凝或溶栓治療，結(jié)果導(dǎo)致CVST患者短期預(yù)后不良。

目前CVST短期預(yù)后不良的研究很多，國(guó)內(nèi)外不同的研究得出不同的結(jié)論。Bin等[6]前瞻性分析了73例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、影像學(xué)特點(diǎn)、治療、預(yù)后及相關(guān)因素，并隨訪12 m，認(rèn)為癲癇、視乳頭水腫為靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,可能與顱內(nèi)壓增高、引起靜脈嚴(yán)重回流障礙有關(guān)。

ISCVT研究[7]對(duì)624例患者進(jìn)行前瞻性研究，隨訪16 m，對(duì)靜脈竇血栓形成的病因、一般臨床資料、癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行了多因素分析,顯示短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素是：年齡>37歲、男性、昏迷、精神癥狀、頭部CT掃描示出血、深靜脈系統(tǒng)血栓形成、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及腫瘤。

本研究中臨床危險(xiǎn)因素單因素分析可見(jiàn)昏迷、癲癇、視力障礙癥狀兩組有差異;多因素分析可見(jiàn)昏迷(OR=20,P=0.0016)，提示昏迷癥狀是靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者出現(xiàn)昏迷時(shí)常常為腦出血、水腫等腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重的患者，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，出現(xiàn)腦疝，病情更重，病死率高。與李新崇等[8]觀點(diǎn)出現(xiàn)意識(shí)障礙為首診表現(xiàn)的CVST預(yù)后更差相一致。

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)靜脈竇血栓形成的側(cè)支循環(huán)研究的文章比較少，特別是靜脈竇血栓發(fā)展過(guò)程中的側(cè)支循環(huán)演變情況、如何根據(jù)靜脈竇血栓不同的側(cè)支循環(huán)選擇個(gè)體化的治療方案以及靜脈竇血栓側(cè)支循環(huán)與短期預(yù)后不良的關(guān)系。若側(cè)支循環(huán)差，靜脈壓快速升高，更容易引起腦出血或梗死，增加死亡率。

顱內(nèi)靜脈回流代償腦靜脈回流除了殘余狹窄的靜脈引流外，還有以下幾種回流途徑[9]：(1)通過(guò)與矢狀竇、海綿竇相連接的蝶頂竇引流；(2)通過(guò)與頭皮靜脈、板障靜脈相通引流；(3)顱后窩靜脈通常通過(guò)椎旁靜脈叢引流；(4)通過(guò)海綿竇引流。由于海綿竇代償作用非常重要，海綿竇回收蝶頂竇和側(cè)裂靜脈的血液，向下與翼腭窩靜脈叢相通。向后下經(jīng)巖下竇、向后經(jīng)乙狀竇與頸內(nèi)靜脈相通，向前與眼上、下靜脈連接，向內(nèi)經(jīng)海綿問(wèn)竇向?qū)?cè)引流。

王君、李寶民等[10]通過(guò)研究89例多發(fā)性腦靜脈竇血栓患者采用在全身抗凝治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)頸動(dòng)脈溶栓、靜脈竇內(nèi)留置微導(dǎo)管連續(xù)溶栓等治療方法，觀察臨床效果和側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，得出靜脈側(cè)支回流的建立和加強(qiáng)對(duì)于多發(fā)性腦靜脈竇血栓的治療和預(yù)后判斷意義重大。通過(guò)對(duì)側(cè)支靜脈回流能力的判斷，能對(duì)病情預(yù)后做出較準(zhǔn)確的估計(jì)。

Farrag等[11]對(duì)39個(gè)靜脈竇血栓的患者進(jìn)行了前瞻性的研究，通過(guò)MRV、CTV隨訪 3～12 m，發(fā)現(xiàn)靜脈竇血栓側(cè)支循環(huán)越差,同時(shí)沒(méi)有進(jìn)行閉塞再通治療的患者，其頭痛的比例越高,持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，臨床癥狀越重。

Dagmar Kraj’ckova’等[12,13]回顧性分析了51例靜脈竇患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方式、預(yù)后(MRS評(píng)分)，認(rèn)為短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素是：靜脈竇血栓位于左側(cè)橫竇(P=0.022)、左乙狀竇(P=0.045)、上矢狀竇(P=0.046);預(yù)后較好組的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是靜脈竇再通治療后，血流再通與側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)(P=0.048)。

本研究中靜脈竇血栓患者主要通過(guò)殘余竇引流27例，占26.0%； 蝶頂竇、海綿竇引流患者28例，占26.9%；椎旁靜脈叢引流患者11例，占10.6%；頭皮靜脈引流患者38例，占36.5%。轉(zhuǎn)歸良好組殘余靜脈竇引流比例為19.1%，其他側(cè)支循環(huán)引流比例為80.9%；轉(zhuǎn)歸不良組殘余靜脈竇引流比例為66.7%，其他側(cè)支循環(huán)引流比例為33.3%；兩組比較，單因素分析提示：χ2=13.438，P=0.004，有明顯差異；多因素分析示：側(cè)支循環(huán)(OR=0.056,P=0.0004)不良為靜脈竇形成預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以為進(jìn)一步研究靜脈竇短期預(yù)后不良提供依據(jù)。

總之，昏迷、顱內(nèi)靜脈竇側(cè)支循環(huán)不良是靜脈竇血栓形成短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本文是單中心、回顧性研究，樣本量較小，在對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素選擇方面可能存在遺漏；對(duì)靜脈竇血栓側(cè)支評(píng)估判斷方面，難免出現(xiàn)誤差。另外，對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓的治療，目前尚存在爭(zhēng)議，如何對(duì)顱內(nèi)靜脈竇血栓進(jìn)行個(gè)體化治療，并適宜的選取介入治療，還需要未來(lái)進(jìn)一步研究和探討。期待進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性的研究進(jìn)行靜脈竇血栓短期預(yù)后不良的分析。