陳夢縈， 展淑琴， 車 璐， 曹軍霞， 張曉冬， 石金銘， 鞏付華， 鄭少微

大約有30%的卒中是復(fù)發(fā)性事件，而且這些復(fù)發(fā)性卒中比第一次卒中更可能致殘或致命[1]。防治缺血性腦血管病最主要的方法是規(guī)律使用抗血小板藥物，在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者即使長期規(guī)律服用氯吡格雷或阿司匹林，卒中再發(fā)率依然較高，給社會和家庭帶來了經(jīng)濟壓力，也給心腦血管疾病的防治帶來巨大的挑戰(zhàn)。以前的研究多表明，氯吡格雷抵抗與經(jīng)皮冠狀動脈介入支架術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)治療后患者缺血性事件性復(fù)發(fā)相關(guān)[2]，直到現(xiàn)在，大部分研究集中在心血管疾病患者，但對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)研究較少。本研究通過回顧性病例對照研究，探討患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與血小板高反應(yīng)性及基因多態(tài)性的關(guān)系，并對復(fù)發(fā)患者的危險因素進行相關(guān)性分析，為缺血性腦卒中的二級預(yù)防提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年10月-2017年10月期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者。入組標準：(1)診斷標準參照2015年中國急性缺血性腦卒中診治指南[3]，且經(jīng)頭部CT或MRI證實；(2)雙重抗血小板治療：氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)。輕型卒中(NIHSS評分≤3分)急性期患者(起病24 h內(nèi))21 d；發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄(狹窄率70%～99%)的缺血性腦卒中90 d；介入治療支架術(shù)后90 d[4]；(3)服藥7 d后行血栓彈力圖檢查(thromboelastography,TEG)及(或)基因檢測；(4)年齡≥18歲。排除標準：(1)已知的阿司匹林、氯吡格雷過敏或禁忌證；(2)靜脈性腦梗死、腦腫瘤、顱內(nèi)感染、腦出血、神經(jīng)變性疾病等；(3)嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、嚴重感染、急性心肌梗死等；(4)近期有重大手術(shù)、外傷史或活動性出血等；(5)正在使用華法林等對血小板聚集功能有影響的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集符合入組標準的患者，詳細登記臨床資料：包括年齡、性別、血壓、吸煙史、既往發(fā)病情況、此次發(fā)病情況、抗血小板藥物服用情況及影像學(xué)等資料。所有納入研究對象的生化檢查在本院檢驗科完成檢測。

1.2.2 TEG檢測 所有入選患者服藥7 d后取靜脈血，使用TEG凝血分析儀5000型(Haemoscope公司生產(chǎn))。試劑包括高嶺土(含1%的kaolin液)、激活劑F(由蝮蛇血凝酶和血小板Ⅷa 因子混合而成)、二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)，均由Haemoscope公司提供。使用 4個通道檢測：(1)高嶺土；(2)激活劑F；(3)激活劑F+ADP；(4)激活劑 F+AA。采用肝素化抗凝管和枸櫞酸抗凝管共抽取靜脈血5 ml，取血后2 h內(nèi)由輸血科完成檢測。我們將ADP抑制率小于30%定義為氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)，AA抑制率小于50%定義為阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)，二者統(tǒng)稱為血小板高反應(yīng)性(high on-treatment platelet reactivity，HTPR)。

1.2.3 基因檢測 所有患者入選后采用乙二胺四乙酸二鈉抗凝管，抽取4 ml靜脈血，根據(jù)試劑盒說明書小量提取人類白細胞基因組DNA，CYP2C19*2 、CYP2C19*3 和CYP2C19*17序列由武漢友芝友醫(yī)療科技有限公司提供。由本院生物診療中心采用美國ABI 7500Fast熒光定量PCR儀檢測。

1.2.4 隨訪 門診隨訪或電話形式隨訪6個月，根據(jù)缺血性事件的復(fù)發(fā)與否將患者分為復(fù)發(fā)組或?qū)φ战M。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)是指經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)或痊愈的患者再次出現(xiàn)新的同側(cè)或?qū)?cè)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺陷的癥狀或體征，或通過頭部CT或MRI發(fā)現(xiàn)新的同側(cè)或?qū)?cè)病變[1]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料 本研究共納入87例急性缺血性腦卒中患者，其中復(fù)發(fā)組13例，對照組74例，復(fù)發(fā)率為14.9%。復(fù)發(fā)組2型糖尿病(69.2% vs 37.8%，χ2=4.46，P=0.04)的發(fā)生比例較對照組高。兩組在年齡、性別、高血壓、冠心病、頸動脈硬化、吸煙史、支架治療等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(見表1)。

2.2 兩組TEG和基因比較 87例患者均行TEG檢測，復(fù)發(fā)組MAADP水平顯著增高、ADP%水平顯著降低。兩組MAAA和AA%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

TEG檢測示36例發(fā)生CR(41.4%)，其中復(fù)發(fā)組9例(69.2%)高于對照組27例(36.5%)(P<0.01)；24例發(fā)生AR(27.6%)，復(fù)發(fā)組5例(38.5%)與對照組19例(25.7%)無明顯差異(見表2)。

29例行基因檢測，15例發(fā)生CYP2C19基因突變(51.7%)，其中基因位點*2突變11例(37.9%，包括2例純合突變和9例雜合突變)；*3突變3例(10.3%)和*17突變1例(3.4%)。復(fù)發(fā)組攜帶CYP2C19LOF 3例(50%)與對照組13例(56.5%)無明顯差異(見表2)。

2.3 ROC曲線下面積的檢驗 MAADP、ADP%對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的診斷有意義(見圖1)。47.15是MAADPROC曲線的最佳臨界點，此時靈敏度(84.6%)和特異度(68.9%)均較好(見表3)。

2.4 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)Logistic回歸分析 將MAADP和2型糖尿病納入模型中，顯示二者與缺血性腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)，均為復(fù)發(fā)的獨立危險因素(見表4)。

表1 復(fù)發(fā)組與對照組臨床基線資料比較

復(fù)發(fā)組 vs 對照組比較*P<0.05，#P<0.01

表2 復(fù)發(fā)組與對照組血栓彈力圖和基因比較

復(fù)發(fā)組 vs 對照組比較*P<0.05

表3 MAADP和ADP% ROC曲線下面積

注：*P<0.05，#P<0.01

表4 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)Logistic回歸分析

注：*P<0.05

圖1 MAADP和ADP% ROC曲線

3 討 論

3.1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與2型糖尿病 本研究發(fā)現(xiàn)合并2型糖尿病的患者缺血性卒中的復(fù)發(fā)比例較高，且2型糖尿病是復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與Liu等研究相符[5]。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)顯示，與沒有糖尿病的卒中患者相比，糖尿病患者在卒中發(fā)病后3個月到6個月時的死亡或致殘率以及卒中復(fù)發(fā)率顯著增高[6]。Simpson等[7]系統(tǒng)分析表明HTPR在糖尿病患者中為21.9%；在非糖尿病患者中為15.8%(RR1.36;95%CI1.08～1.71)，在每天使用100 mg阿司匹林的4例糖尿病患者中，大約有1人存在HTPR，分析原因可能為：除了具有更高水平的炎癥介質(zhì)外，高血糖水平干擾阿司匹林介導(dǎo)的COX-1蛋白乙?；?，增強血小板周轉(zhuǎn)率，增加未成熟血小板的分數(shù)?？寡趸瘎┗蚩寡趸瘎┴S富的食物如維生素C，E可能通過抑制血小板過度激活而抗血栓形成[8]。如果臨床醫(yī)生能夠在2型糖尿病患者中識別HTPR并使用更高劑量或替代品抗血小板治療，心血管事件的風(fēng)險可能會降低。

3.2 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與ADP%和MAADP本研究中CR發(fā)生率41.4%，AR發(fā)生率27.6%，研究資料表明，阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象都存在，相比較阿司匹林抵抗者較少，而氯吡格雷抵抗更為普遍些[9]。對于抗血小板藥物無應(yīng)答者，TEG可能有助于篩選出潛在的有效藥物。本研究中復(fù)發(fā)組MAADP水平顯著增高，ADP%水平顯著降低，而兩組MAAA和AA%比較無差異，這可能與測試阿司匹林療效方法更復(fù)雜且不可靠有關(guān)，目前血小板功能測試對阿司匹林反應(yīng)的臨床意義尚不清楚[10]。Fiolaki等[11]對所有提供風(fēng)險數(shù)據(jù)的總體分析，表明HTPR患者缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增高(RR1.81，95%CI1.30～2.52，P<0.001)。本研究中顯示MAADP為缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素，且對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的診斷有意義，47.15是預(yù)測復(fù)發(fā)的最佳臨界點。與歐美專家共識[12]中提到MAADP>47 mm顯示在雙抗血小板治療期間缺血性事件具有較高的預(yù)測價值基本相符。Wang B等[13]共納入218名患者，平均隨訪132 d，18例(8.3%)記錄了主要終點事件，MAADP>49.95 mm具有最好的預(yù)測性缺血事件的價值。

3.3 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與CYP2C19基因 本研究CYP2C19基因突變率51.7%，其中各基因位點突變符合亞洲人CYP2C19基因突變特點[14]，而復(fù)發(fā)組與對照組基因突變發(fā)生率無明顯差別，可能與樣本量較少有關(guān)，這是我們的局限性。比較氯吡格雷在不同基因型患者體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)具有至少一個CYP2C19*2等位基因的患者與不攜帶的相比較，明顯降低藥物的血藥濃度，血小板聚集率較高，并且更容易發(fā)生缺血性血管事件[15]，而CYP2C19*17對支架血栓的發(fā)生率沒有顯著的影響，但被確定為出血的獨立危險因素。2010年3月，美國FDA增加了一個警告，有些患者可能因為低CYP2C19活性而導(dǎo)致氯吡格雷代謝較差，建議臨床醫(yī)生在給氯吡格雷治療之前考慮基因分型[16]。在氯吡格雷抗血小板治療反應(yīng)多樣性中，CYP2C19基因多態(tài)性大約只占十分之一的歸因效度。對于每種藥物，相關(guān)的基因以及其他因素(性別、年齡、健康和營養(yǎng)狀況等)應(yīng)當被測試，特別是藥代動力學(xué)和藥效學(xué)之間的復(fù)雜作用以及藥物相互作用的許多層面，才能將藥物遺傳學(xué)的全部潛力用于藥物治療。

3.4 血小板功能檢測與CYP2C19基因檢測 我們發(fā)現(xiàn)基因型檢測“慢、中代謝型”的患者中仍有超過三分之一對抗血小板治療反應(yīng)良好，這兩種檢測方法所呈現(xiàn)的趨勢并不總是一致。Tang等[17]報道具有*2和/或*3等位基因的CYP2C19喪失功能基因型在中國人群中非常普遍，并且與更高的殘余血小板反應(yīng)性相關(guān)。然而，由于不同的血小板功能測定結(jié)果相差很大，一些大規(guī)模試驗未能證明定制抗血小板治療的優(yōu)越性。我們還應(yīng)考慮到個別患者的血小板功能是動態(tài)的，受可變的外部因素的影響，而遺傳變異的影響本質(zhì)上是不變的。不是“一個尺碼適合所有”，針對不同患者在不同時間、聯(lián)合藥物基因組學(xué)和血小板功能的檢測以及臨床因素，系統(tǒng)評價血小板反應(yīng)性，指導(dǎo)臨床個體化抗血小板治療，以最大限度地發(fā)揮效益，將數(shù)以千萬計終身接受抗血小板治療的患者復(fù)發(fā)事件風(fēng)險降低，理應(yīng)是一種較理想的策略。