莫凱嵐 張帆 曹燕青

【摘要】目的：觀察調(diào)強適形放療聯(lián)合吉西他濱、奈達鉑同步化療治療局部晚期肺鱗癌的療效及安全性。方法：24例均為經(jīng)病理證實、驅(qū)動基因陰性的局部晚期肺鱗癌隨機分為同步放化組（CRT組，n=12）和單純放療組（RT組，n=12）。兩組放療均采用IMRT。CRT組同期采用吉西他濱+奈達鉑（GN）方案化療，Q21D，于放療第1天開始化療，至少化療2周期。治療結(jié)束后1個月評估近期療效和近期毒副反應(yīng)，隨訪評估遠期療效。結(jié)果：CRT組近期有效率（76.9% ）高于RT組（50.1%），差異有統(tǒng)計學意義。CRT組疾病控制率（100.0%）高于RT組（91.7%），差異無統(tǒng)計學意義。KPS評分及各類毒副反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：調(diào)強適形放療同步化療治療局部晚期肺鱗癌的近期療效及1年生存率優(yōu)于單純調(diào)強適形放療，毒副反應(yīng)可以耐受，值得進一步研究。

【關(guān)鍵詞】局部晚期肺鱗癌;調(diào)強適形放療;同期放化療;吉西他濱;奈達鉑

【中圖分類號】R734. 2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）04-080-02

肺癌是我國最為常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均占城市惡性腫瘤之首。當肺癌確診時，約有70%～80%的患者已為中晚期，喪失手術(shù)治療機會。近年來，以IMRT為主的綜合治療模式已成為局部晚期非小細胞肺癌主要的治療手段，在臨床治療中顯示出較高的局控率和生存率。我科自2015年7月至2016年6月期間對收治的局部晚期肺鱗癌患者，采用IMRT聯(lián)合GN同步化療，并與單純調(diào)強放療者進行比較，取得較好療效及生存，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 2015年7月～2016年6月間在我院腫瘤科收治的局部晚期不能或不愿手術(shù)的肺癌初治患者24例，其中男14例， 女10例; 年齡52 - 76歲， 中位年齡66 歲;病理類型均為鱗狀細胞癌，驅(qū)動基因陰性; KPS評分≥70分，預(yù)期生存≥3月;所有患者治療前均行胸腹部CT檢查，均有影像學可測量的腫瘤病灶，無聲嘶、活動性出血征象。治療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖均在正常范圍，無放化療禁忌癥。參照UICC/AJCC 2012國際肺癌分期，綜合體格檢查、胸腹平掃+增強CT掃描等檢查結(jié)果進行臨床分期。將患者隨機分為CRT組和RT組兩組，兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 放療 所有患者均接受IMRT。仰臥位，頭頸肩膜或真空墊固定。采用CT模擬定位掃描，通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸至TPS工作站。使用Pinnacle 8.0治療計劃系統(tǒng)制定計劃，根據(jù)ICRU62號文件定義，勾畫靶區(qū)及危及器官。采用8MV X線，五野均分布野方式，設(shè)定PTV處方劑量為95%，總劑量60Gy/28F。雙肺V20≤25%，脊髓≤45Gy，心臟V40≤40%。

1.2.2 同步化療 采用GN方案，即GEM 1000mg/m2，dl、8;NDP 25 mg/m2，dl～d3;Q21D，于放療第1天開始化療，至少化療2周期。化療前常規(guī)應(yīng)用地塞米松、5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防嘔吐，化療后監(jiān)測血象，有下降時用G-CSF治療。

1.3 療效評價標準

1.3.1 療效評價 放療結(jié)束后1個月胸腹增強CT掃描進行近期療效判定，按RESIST標準[1]：完全緩解（CR）：腫瘤完全消失，至少維持4周以上，無新病灶出現(xiàn);部分緩解（PR）：腫瘤消退≥50%，至少維持4周以上且無新病灶出現(xiàn);無變化（NC）：腫瘤消退<50%或增大<25%;疾病進展（PD）：腫瘤增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。有效率RR=CR+PR;疾病控制率DCR=CR+PR+NC;放療后每3個月隨訪1次，采用增強CT掃描了解腫瘤局部控制和遠處轉(zhuǎn)移情況，觀察兩組患者1年生存率。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 以KPS評價患者生存質(zhì)量。治療前后KPS值增加10分及以上為好轉(zhuǎn)，降低10分及以上為惡化，之間為無變化。

1.3.3 毒副反應(yīng)評價 治療期間每周查血常規(guī)1次，每3周查血生化1次，詳細記錄患者不良反應(yīng)。毒副反應(yīng)根據(jù)NCI-CTC2.0評定。

1.4 隨訪 末次隨訪2017年6月30日，隨訪率100%，隨訪時間為5～20月。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。組間比較采用χ2檢驗進行分析，生存率計算采用Kaplan-Meier法，生存率比較采用log-rank檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 全組病例均完成治療，無退組病例。CRT組近期總有效率（76.9%）高于RT組（50.1%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.779，P=0.02）;CRT組疾病控制率（100.0%）高于RT組（91.7%），（χ2=2.087，P=0.15）差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 生活質(zhì)量改善情況 治療后臨床癥狀均有明顯改善。治療結(jié)束后CRT組生活質(zhì)量較RT組好轉(zhuǎn)，但兩組無顯著差異（χ2=2.088，P=0.35）。

2.3 遠期療效 1年生存率CRT組為82.1%，RT組為56.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.361，P=0.04）。

2.4 毒副反應(yīng) 兩組患者中未出現(xiàn)治療相關(guān)性死亡，主要毒副反應(yīng)為惡心嘔吐、骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎，多為1～2級，部分反應(yīng)較重者經(jīng)對癥處理后能耐受，未影響治療的進程，未出現(xiàn)嚴重的肝腎功能損害。CRT組毒副反應(yīng)發(fā)生率及程度均高于RT組，但兩組差異無顯著性。

3 討論

對于不能手術(shù)或不愿手術(shù)的局部晚期肺鱗癌患者，放療是治療主要手段，常規(guī)放療療效較差，生存質(zhì)量極差，局部未控或復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因之一。隨著影像學和適形放療技術(shù)的發(fā)展，IMRT技術(shù)普遍應(yīng)用于臨床。IMRT不僅能很好的保護腫瘤周圍的正常組織，還可以使用物理手段優(yōu)化靶區(qū)劑量分布，提高腫瘤的照射劑量，從而提高局控率，也相應(yīng)降低復(fù)發(fā)率。遠處轉(zhuǎn)移是治療失敗的另一主要原因，全身化學治療不僅可以針對原發(fā)病灶治療，還可控制全是的隱匿病灶或微小轉(zhuǎn)移灶，從而減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機會。因此，對于多數(shù)非手術(shù)適應(yīng)證驅(qū)動基因陰性的肺鱗癌，同期化放療是標準的綜合治療方案。

既往與放療同步應(yīng)用的化療方案多為以順鉑為基礎(chǔ)，然而因其順鉑的胃腸道反應(yīng)及耳腎毒性較明顯，部分患者不能耐受中斷治療。因此，在同期放化療的基礎(chǔ)上，尋求高效低毒的化療方案是有必要的。奈達鉑是第二代有機鉑類抗癌藥物，具有抗癌譜廣、治療指數(shù)較高、用藥期間無須水化、腎毒性和胃腸道毒性較低等優(yōu)點，其劑量限制毒性主要為骨髓抑制所致的血小板減少，且對部分耐順鉑的細胞有抑制作用，亦具有放射增敏作用。

本研究結(jié)果表明，RCT組近期有效率為76.9% ，而RT組為50.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。在生存時間隨訪觀察中，RCT組第1年生存率82.1%，優(yōu)于RT組56.5%，兩組比較差異亦有統(tǒng)計學意義。治療結(jié)束后RCT組生活質(zhì)量較RT組好轉(zhuǎn)，但兩組無顯著差異。在毒副反應(yīng)方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，IMRT聯(lián)合GN的綜合治療，能顯著提高局部晚期肺鱗癌的近期療效及1年生存率，同時未明顯增加毒副反應(yīng)，總體耐受良好，值得在臨床上推廣研究。

參考文獻：

[1] 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：4343-4347