(廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院護(hù)理部，廣西 河池 547000)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用患者腹膜的半滲透膜特性，向腹腔內(nèi)灌入腹膜透析液，采用彌散、對流和超濾的原理，清除體內(nèi)的代謝廢物及過多水分，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補充體內(nèi)的需要，通過反復(fù)透析更換透析液，不斷地排出體內(nèi)的毒素及多余水分，以達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的，保護(hù)殘余腎功能，延長患者生命[1]。因腹膜透析無需體外血液循環(huán)，無需建立血管通路，無需反復(fù)扎針穿刺痛苦，無需抗凝劑，無需特殊設(shè)備，操作簡單容易，可在家由患者及家屬自行透析，無需往返醫(yī)院，可節(jié)省很大一筆交通費用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，患者在家透析時不需臥床，具有對患者生活及工作影響較少、生活質(zhì)量較高等優(yōu)點，是許多慢性腎功能衰竭患者優(yōu)先選擇的透析方式。但是，腹膜透析需要在腹部埋藏一根腹膜透析使用的管子到腹腔里面，如不嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，極易導(dǎo)致感染?；颊咴诩彝肝鰰r，需要很強的自我管理能力，患者對腹膜透析操作要求的依從性高低和疾病相關(guān)知識的掌握程度，可直接影響到患者諸如腹膜炎、引流不暢、隧道口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，影響透析效果[2]。所以，對腹膜透析患者進(jìn)行健康管理特別重要。在高科技高速發(fā)展的今天，我院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，根據(jù)腹膜透析患者治療規(guī)律，為腹膜透析患者搭建診療、健康管理平臺，建立腹膜透析健康管理專業(yè)團(tuán)隊，實施院內(nèi)、院外閉環(huán)式健康管理模式，提高腹膜透析患者自我管理能力，改善身體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。本研究對2017年7月—2018年7月在我院腹膜透析中心置管行腹膜透析的68例患者實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理，收到很好的效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2018年7月在我院腹膜透析中心置入腹膜透析管行腹膜透析患者136例，按住院號單、雙分為觀察組和對照組各68例。所有患者均符合腎小球濾過率估值(eGFR)小于15 ml·min-1·1.73 m2或殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。其中，觀察組男性35例，女性33例，年齡21～68歲，平均年齡(40.90±6.10)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎41例、慢性腎盂腎炎7例、糖尿病腎病7例，其它疾病13例；文化程度：高中及以上36例，初中及以下32例。對照組男性36例，女性32例，年齡23～69歲，平均年齡(40.70±6.40)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎44例、慢性腎盂腎炎6例、糖尿病腎病3例，其它疾病15例；文化程度：高中及以上37例，初中及以下31例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬知情并簽署同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定，愿意腹透者；②不耐受血透、喜歡居家透析者；③連續(xù)腹膜透析≥3個月；④良好溝通能力，熟悉微信操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛腹膜粘連及腹壁皮膚廣泛感染患者；②嚴(yán)重精神疾病患者；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重肺功能不全及嚴(yán)重高脂血癥患者；④腹透依從性差等患者。

1.3方法 兩組患者住院期間均給予腹透常規(guī)治療及護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、抗感染、營養(yǎng)支持、管道護(hù)理及透析相關(guān)疾病健康宣教等。觀察組在腹透常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，實施院內(nèi)、院外閉環(huán)式健康管理模式，具體方法如下：

1.3.1依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建腹膜透析健康管理服務(wù)平臺 該平臺由醫(yī)院信息科基于云計算的HIS系統(tǒng)集成不同特定數(shù)據(jù)，并加以整合，運用大數(shù)據(jù)管理技術(shù)構(gòu)建而成，設(shè)有患者、醫(yī)院兩大服務(wù)器端口，主要運用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)+智能服務(wù)終端進(jìn)行醫(yī)療診療、醫(yī)療信息查詢、電子病歷檔案、在線健康咨詢及健康管理服務(wù)等，實現(xiàn)患者請求和醫(yī)護(hù)人員網(wǎng)上解答并給予健康指導(dǎo)?；颊咄ㄟ^智能終端(智能手機或電腦)的接口接入健康管理服務(wù)平臺，查閱腹膜透析相關(guān)知識、上傳健康信息資料、健康指標(biāo)監(jiān)測及在線醫(yī)療咨詢等，獲得健康醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院服務(wù)器端是接收數(shù)據(jù)并存儲數(shù)據(jù)、運算、傳輸中心的后臺系統(tǒng)，由腹膜透析健康管理團(tuán)隊在后臺管理、實時監(jiān)管、信息動態(tài)管理、提供健康醫(yī)療及指導(dǎo)服務(wù)，滿足腹膜透析患者需求，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+模式下院內(nèi)、院外閉環(huán)式健康管理，具體架構(gòu)見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理架構(gòu)圖

1.3.2組建專業(yè)化的腹膜透析健康管理團(tuán)隊 腹膜透析健康管理團(tuán)隊由10名健康專家組成，分別是腹膜透析?？漆t(yī)師、腹膜透析專科護(hù)士、心理咨詢師及營養(yǎng)師。其中，主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師3名、護(hù)師1名?？剖裔t(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，科室護(hù)士長擔(dān)任腹膜透析健康管理團(tuán)隊隊長，負(fù)責(zé)全面管理及協(xié)調(diào)工作；腹透?？谱o(hù)士均經(jīng)過腹膜透析專科理論及臨床操作培訓(xùn)3～6個月，獲得腹透?？谱o(hù)士資質(zhì)，具有扎實的理論知識及豐富的臨床經(jīng)驗，熟練掌握腹膜透析技術(shù)操作及應(yīng)急處理能力，掌握消毒、隔離及院感控制知識等，主要負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行健康管理及飲食指導(dǎo)等。制定腹膜透析健康管理方案，定期組織團(tuán)隊成員進(jìn)行腹膜透析健康管理相關(guān)知識培訓(xùn)，結(jié)合專業(yè)管理特點，以患者病情為基礎(chǔ)，全面指導(dǎo)腹膜透析患者的用藥、疾病宣教、健康管理等，追蹤、監(jiān)管患者病情變化及行為改變，實時調(diào)整管理策略，督促患者按科學(xué)、專業(yè)指導(dǎo)方案，選擇良好生活方式，達(dá)到最佳治療效果。

1.3.3互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理

1.3.3.1院內(nèi)健康管理 ①建立電子病歷檔案：通過對腹膜透析患者住院期間獲得健康信息，建立電子病歷檔案，包括患者年齡、性別、身高、體重、文化程度、心理及病情情況、肝腎功能檢查等。②健康評估：患者在置管前、置管后的健康評估，由腹膜透析專科護(hù)士制定個性化護(hù)理服務(wù)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。③健康教育：由腹膜透析健康管理團(tuán)隊負(fù)責(zé)組織的專科教育活動，包括講課及健康宣傳冊等，其內(nèi)容有腹膜透析原理、操作流程、營養(yǎng)飲食、消毒衛(wèi)生、注意事項、應(yīng)急處理及用藥指導(dǎo)等，有效提高患者對腹透相關(guān)知識的掌握，提高自我管理能力，降低或減少各種并發(fā)癥發(fā)生率[3]。④注冊會員：協(xié)助或指導(dǎo)患者用手機登陸、注冊連接服務(wù)器端口，通過互聯(lián)網(wǎng)將電子病歷檔案上傳腹膜透析健康管理系統(tǒng)。

1.3.3.2院外健康管理 注冊成功后，患者可借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將檢查化驗結(jié)果等數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳，健康管理系統(tǒng)自動與已儲存的健康參考指標(biāo)比對，使患者了解并掌握自身健康情況。如果患者上傳的健康數(shù)據(jù)達(dá)到或超越系統(tǒng)設(shè)置的警戒值，健康管理系統(tǒng)自動地彈出短信警示。腹膜透析健康管理團(tuán)隊通過短信提示，對患者病情評估分析，通過電話、微信或QQ等方式告知患者網(wǎng)上診斷情況，并幫助患者協(xié)調(diào)就診時間。腹膜透析健康管理團(tuán)隊定期對出院患者進(jìn)行隨訪、追蹤、記錄、收集資料，其內(nèi)容包括：腹膜透析情況、飲水量、體重、心理狀態(tài)、透析中遇到的問題及相關(guān)化驗檢查結(jié)果等，評估分析患者健康及營養(yǎng)情況，通過微信或QQ進(jìn)行健康管理，調(diào)整或制定健康管理方案，定期追蹤、監(jiān)測、反饋干預(yù)結(jié)果，完成腹膜透析患者相關(guān)健康咨詢，解決各種問題，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+模式下院內(nèi)、院外動態(tài)閉環(huán)式健康管理，有效提高腹透患者自我管理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1身體健康營養(yǎng)狀況 根據(jù)營養(yǎng)不良-炎癥評分(MIS)標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過病史、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、生化指標(biāo)：血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)及血紅蛋白(Hb)等項目檢測，分別在治療前、出院后1個月、出院后 3個月采集患者空腹靜脈血檢測血清白蛋白、血肌酐及血紅蛋白，評估患者出院后1個月、3個月營養(yǎng)狀況，每項評分0～30分，分值越高，患者營養(yǎng)不良越嚴(yán)重。

1.4.2生活質(zhì)量 使用SF-36健康調(diào)查簡表[5]，共36個項目，分為8個維度，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(CH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)，評估患者出院后1個月、3個月的生活質(zhì)量，為便于比較，將原始數(shù)據(jù)用標(biāo)準(zhǔn)公式計算轉(zhuǎn)換為分?jǐn)?shù)，每個維度換算評分為0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生率 主要包括腹膜炎、心功能衰竭、引流不暢、隧道口感染及低鉀血癥等情況。

1.4.4滿意度 采用我院自制的“患者滿意度調(diào)查表”，其內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育、服務(wù)態(tài)度等，每項分為滿意、較滿意及不滿意，分別在患者出院時、出院后1個月、3個月進(jìn)行問卷調(diào)查，統(tǒng)計滿意度。總滿意率=(滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/該組患者例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的營養(yǎng)狀況比較 透析治療前兩組患者的營養(yǎng)不良-炎癥評分、體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白、血肌酐水平的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理后1個月、3個月，觀察組患者的營養(yǎng)不良-炎癥評分及血肌酐水平明顯低于對照組，而觀察組患者的體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白與對照組比較，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的營養(yǎng)狀況比較

2.2兩組患者的生活質(zhì)量比較 透析治療前兩組生活質(zhì)量的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理，在患者出院后1個月、3個月生活質(zhì)量的比較，觀察組患者的生理功能、生理職能、社會功能等生活質(zhì)量指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者的并發(fā)癥比較 實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理，在患者出院后1個月、3個月出現(xiàn)并發(fā)癥的比較，觀察組患者腹膜炎、引流不暢、隧道口感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n，%)

2.4兩組患者的滿意度比較 實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理，在患者出院時，出院后1個月、3個月滿意度的比較，觀察組患者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較 (n，%)

3 討論

3.1互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理為腹膜透析患者提供全新的服務(wù)模式 互聯(lián)網(wǎng)時代信息技術(shù)推動醫(yī)療健康領(lǐng)域革命性的變革，逐步使傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式向信息化醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變[6]。健康管理是對個人或人群的健康危險因素進(jìn)行全面管理，其內(nèi)容包括收集服務(wù)對象的健康信息，進(jìn)行健康及疾病危險因素評價，通過行為干預(yù)管理，幫助服務(wù)對象采取行動，糾正其不良的生活習(xí)慣，達(dá)到降低或控制疾病的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，降低疾病負(fù)擔(dān)的目的。閉環(huán)式健康管理是強調(diào)良性循環(huán)，針對一個目標(biāo)進(jìn)行全程控制，有效地進(jìn)行跟蹤反饋，針對存在的問題進(jìn)行分析、持續(xù)改進(jìn)，跟進(jìn)發(fā)現(xiàn)問題，再對問題進(jìn)行指導(dǎo)，形成一種有效的溝通、反饋、評價的閉環(huán)式循環(huán)管理模式。腹膜透析是一種可以居家治療方式，患者對腹膜透析操作要求的依從性高低和疾病相關(guān)知識的掌握程度，可直接影響到腹膜透析治療效果及生活質(zhì)量，僅靠住院期間的短期知識培訓(xùn)不能滿足患者需要。移動醫(yī)療作為一種全新的服務(wù)模式，正逐步滲透到健康管理領(lǐng)域，成為解決目前慢性疾病或居家治療、自我護(hù)理患者的管理不足等問題的一條可行途徑[7]。本研究中，腹膜透析健康管理團(tuán)隊借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對腹膜透析患者實施院內(nèi)、院外閉環(huán)式健康管理，有效改善腹膜透析患者身體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

3.2互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理可促進(jìn)腹膜透析患者健康行為改變 腹膜透析患者生活質(zhì)量、存活時間及康復(fù)情況等與患者自身的健康行為(如飲食、生活方式等)直接相關(guān)[8]。健康教育是教育人們樹立健康意識、促使人們改變不健康的行為及生活方式，養(yǎng)成良好的行為及生活習(xí)慣，以降低或消除影響健康的危險因素，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量。腹膜透析患者院內(nèi)健康管理是通過講課、健康宣教及發(fā)放健康宣傳冊等方式，提高患者對腹透相關(guān)知識的掌握，提高自我管理能力[9-10]。院外健康管理是通過住院期間注冊、上傳電子病歷檔案至腹膜透析健康管理系統(tǒng)，成為健康管理平臺會員，出院后利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為出院患者進(jìn)行隨訪、及時跟蹤、記錄、收集資料，評估分析患者健康及營養(yǎng)情況，調(diào)整或制定健康管理方案，完成腹膜透析患者相關(guān)健康咨詢，解決各種問題。智能手機作為移動醫(yī)療服務(wù)的一種重要載體，患者可以在醫(yī)院外環(huán)境下隨時隨地、不受時間和地點的限制，高效快速地獲得健康管理團(tuán)隊的健康指導(dǎo)，提高治療要求的依從性和疾病相關(guān)知識的掌握，有效地進(jìn)行自我管理，自覺選擇健康行為和良好生活方式，提高身體健康，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在出院后1個月及3個月，觀察組患者的營養(yǎng)不良-炎癥評分顯著低于對照組，觀察組患者的身體質(zhì)量指數(shù)、血清白蛋白、血肌酐等均明顯高于對照組；而觀察組患者腹膜炎、隧道口感染及引流不暢等發(fā)生率均低于對照組，說明互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理可促進(jìn)腹膜透析患者健康行為改變，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

3.3互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理能提高腹膜透析患者生活質(zhì)量及滿意度 腹膜透析患者生活質(zhì)量是評價腹膜透析療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。腹膜透析患者透析時每天從腹透液中丟失大量營養(yǎng)物質(zhì)，如果得不到科學(xué)攝取，及時補充，長期腹透可能造成營養(yǎng)不良、低血鉀等。由于營養(yǎng)不良、抵抗力低下，極易引起隧道口感染、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，影響患者腹透治療效果及生活質(zhì)量[12]。本研究對腹膜透析患者實施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理模式，健康管理團(tuán)隊通過院內(nèi)對患者進(jìn)行針對性的健康教育及飲食指導(dǎo)，提高其對疾病相關(guān)知識的掌握。院外管理是通過QQ、微信等交流工具，有效加強了腹膜透析患者院外行為的監(jiān)管工作，提高患者自我管理能力[13]。同時，腹膜透析健康管理團(tuán)隊為出院患者提供專業(yè)健康宣教及飲食指導(dǎo)，患者透析過程中出現(xiàn)問題，健康管理小組能及時幫助患者解答問題，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的不足，提高腹膜透析治療效果，提高患者對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者生活質(zhì)量各維度得分及對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度均高于對照組，說明健康管理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量，提高對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理能有效提供方便快捷和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，提高腹膜透析患者自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，提高患者對醫(yī)療護(hù)理工作滿意度。