(四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院普外科，四川 成都 611730)

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，隨著年齡的增長其發(fā)病率逐漸增高，研究發(fā)現(xiàn)58～80歲為其發(fā)病的高峰期[1-2]。針對胃癌的治療，目前主要以手術(shù)切除為主，同時(shí)聯(lián)合放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥等的綜合治療，其中針對腫瘤的根治性切除效果最好。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是1997年丹麥醫(yī)生Kehlet提出的通過外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、護(hù)士等共同協(xié)作，從而在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個(gè)方面減少患者應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、加快術(shù)后康復(fù)的一種手段[3-4]。我科與麻醉科等科室緊密合作，自2013年首次針對老年患者開展ERAS理念下的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年1月—2016年12月行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者84例，其中40例為加速康復(fù)外科治療組(ERAS組)，44例為傳統(tǒng)治療組(傳統(tǒng)組)。加速康復(fù)外科治療組中男性22例，女性18例，平均年齡(64.00±6.20)歲；傳統(tǒng)治療組中男性25例，女性19例，平均年齡(65.00±5.70)歲。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)胃鏡和活檢病理檢查確診為惡性腫瘤，術(shù)后病理結(jié)果均為進(jìn)展期胃癌；②患者年齡58～80歲；③術(shù)前檢查心肺功能等正常，無手術(shù)禁忌證；④手術(shù)均行規(guī)范的胃癌D2根治術(shù)；⑤無腸梗阻及嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥無惡性腫瘤疾病史，無伴發(fā)其他惡性腫瘤；⑦無腹部手術(shù)史。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①臨時(shí)改變手術(shù)方式：如腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹；②合并嚴(yán)重心肺疾病，如心功能在Ⅱ級(jí)以上，肺部感染，中重度慢性阻塞性肺病(COPD)，慢支炎等；③合并嚴(yán)重糖尿病和(或)腎功能不全；④合并嚴(yán)重肝炎和(或)功能Child-pugh分級(jí)C級(jí)或癥狀明顯難于糾正的B級(jí)；⑤合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑥Ⅳ期胃癌；⑦有脊柱畸形或脊柱外傷史；⑧患者有凝血功能障礙，不適合行硬膜外麻醉。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)方式均為胃癌D2根治術(shù)。

1.2方法 ①ERAS組：術(shù)前與患者充分溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，將術(shù)中、術(shù)后相關(guān)重點(diǎn)詳細(xì)告知患者并取得信任與配合，術(shù)前戒煙，深呼吸訓(xùn)練，監(jiān)測并控制血壓、血糖，糾正低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等狀況。術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)灌腸及口服腸道抗生素，術(shù)前3 h口服12.5%糖水400 ml[5]，糖尿病患者口服等量溫開水。采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中采取加熱毯并將溫度維持在36℃，術(shù)中避免大量補(bǔ)液，及控制晶膠比。術(shù)后不常規(guī)留置胃管，麻醉后留置尿管并于術(shù)后1～2 d拔除，術(shù)中選擇性留置腹腔引流管，術(shù)后第1 d下床活動(dòng)及少量多次飲水。②傳統(tǒng)組：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)溝通及準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)口服瀉藥及腸道抗生素，術(shù)前3 d飲食以流食為主，術(shù)前12 h禁食禁水。術(shù)中采取全身麻醉，并不適用加熱毯保溫，術(shù)中補(bǔ)液以麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)中情況自行制定。術(shù)后肛門排氣后拔除胃管并開始進(jìn)食，進(jìn)食并確定無吻合口漏后拔除腹腔引流管；尿管術(shù)后3 d拔除；患者術(shù)后下床活動(dòng)以患者自行意愿為主。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后炎性指標(biāo)變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較 ERAS治療組和傳統(tǒng)治療組患者相比，其術(shù)后首次排氣時(shí)間提前，住院時(shí)間和住院費(fèi)用減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

注：與ERAS組比較，a：t=11.345，P<0.001；b：t=7.287，P<0.001；c：t=4.550，P<0.05

2.2兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較 ERAS組和傳統(tǒng)組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白術(shù)后均降低，ERAS組比傳染組降低更明顯，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組肺部感染和消化道癥狀發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 (n，%)

注：消化道癥狀包括惡心、嘔吐、腹脹等；消化道瘺包括吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、胃殘端瘺

3 討論

近年來因?yàn)槿藗兩钏降奶岣摺⑸钅Ｊ降淖兓?、環(huán)境污染等問題，癌癥的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，而胃癌作為消化道常見腫瘤之一，其近年來發(fā)病率明顯增加，死亡率僅次于肺癌[6]。針對胃癌的治療中仍以手術(shù)治療為主，黃江龍等[7]和黃昌明等[8]均表示以開腹為主的胃癌手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，對患者術(shù)后康復(fù)不利。Kolodziejczyk等[9]指出隨著年齡的增加，老年人的心肺功能與年輕人相比逐漸降低，因此減少手術(shù)過程中的應(yīng)激有利于老年病人術(shù)后康復(fù)。因此針對胃癌的腹腔鏡治療和傳統(tǒng)開腹治療，國內(nèi)外專家進(jìn)行了大量的研究并大致得出腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等方面占有一定優(yōu)勢。

ERAS是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)時(shí)期對患者圍手術(shù)期進(jìn)行進(jìn)一步指導(dǎo)，降低整個(gè)圍手術(shù)期心理和生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。本次研究表明，ERAS組和傳統(tǒng)組相比其術(shù)后首次排氣時(shí)間提前，住院時(shí)間和住院費(fèi)用減少。術(shù)前心理疏導(dǎo)在消除患者緊張、焦慮及恐懼情緒方面起到了一定作用，通過術(shù)前心理疏導(dǎo)和宣教，患者能夠正視手術(shù)，積極配合醫(yī)生治療，從而極大地改善患者的預(yù)后和結(jié)局。術(shù)前機(jī)械腸道準(zhǔn)備和腸道抗生素的應(yīng)用旨在減少胃腸道帶菌數(shù)量，從而希望在吻合口瘺、感染等方面獲益；但是這樣做會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)、影響患者休息、導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)而可能會(huì)增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率[10]。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2～3 h適當(dāng)食用碳水化合物既能減輕患者口渴、饑餓、煩躁感，又可降低胰島素抵抗、減少術(shù)后負(fù)氮平衡[5，11]，而且術(shù)前2～3 h適當(dāng)食用碳水化合物并不增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，在本研究中ERAS組無一例發(fā)生反流誤吸。

自Levin在1921年開創(chuàng)胃腸減壓術(shù)并成功用于治療急性腸梗阻后，該術(shù)式一直被應(yīng)用于許多腹部外科手術(shù)，旨在減低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，但其也讓患者飽受惡心、嘔吐之苦。中國的薈萃分析、韓國和歐洲的多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，上消化道和腹部手術(shù)可不常規(guī)留置胃管[12-14]。本研究中ERAS組未常規(guī)留置胃管，一方面減輕患者惡心、嘔吐的發(fā)生率和不適感，同時(shí)患者可以更好地咳嗽、排痰，降低肺部感染的發(fā)生率。此外，由于患者未常規(guī)留置胃管，既避免了消化液的大量丟失，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，又不影響患者早期進(jìn)食和胃腸道功能的早期恢復(fù)。

本次研究中ERAS組部分患者術(shù)中放置腹腔引流管(留置率10/40，12.50%)，其中ERAS組中消化道瘺的發(fā)生率為3例(3/40，7.50%)，而傳統(tǒng)組均常規(guī)留置腹腔引流管，其發(fā)生消化道瘺的發(fā)生率為4例(4/44，9.09%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，傳統(tǒng)組中3例經(jīng)過通暢引流及腸外營養(yǎng)痊愈，1例手術(shù)治療痊愈；而ERAS組中2例經(jīng)過再次手術(shù)后痊愈。雖然研究表明[15-16]， 術(shù)后消化道瘺的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)、疾病本身、全身營養(yǎng)狀況、免疫抑制劑等因素相關(guān)，引流管的放置并不降低術(shù)后消化道瘺的發(fā)生。但筆者認(rèn)為引流管的放置與否需要根據(jù)術(shù)中情況及患者本身身體狀況，不能一味追求加速康復(fù)而激進(jìn)、冒險(xiǎn)，給患者造成不必要的損傷和痛苦。

總之，在老年腹腔鏡胃癌患者中采用ERAS是安全可行的，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。