(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路顱底外科在最近十余年得到迅速發(fā)展。對(duì)于顱底中線部位的病變，此方法的優(yōu)點(diǎn)是顯露良好，病變切除徹底，減少了對(duì)顱底神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)以及腦組織的牽拉損傷和破壞。同時(shí)，還可以避免患者外部切口和頭面部骨質(zhì)的破壞及對(duì)患者的外觀影響。但是，此方法術(shù)中對(duì)鼻中隔黏膜、顱底骨質(zhì)、鞍隔以及顱底硬腦膜進(jìn)行部分切除，會(huì)導(dǎo)致顱底組織一個(gè)較大范圍的缺損，如果處理不當(dāng)，將發(fā)生腦脊液漏，需要再次手術(shù)進(jìn)行顱底修補(bǔ)，不僅增加了患者的痛苦，而且還延長(zhǎng)了住院天數(shù)，增加了醫(yī)療費(fèi)用。腦脊液漏是神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果造成高流量腦脊液漏，將增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生率高達(dá)90%[1]，甚至給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。在這種情況下，經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科和耳鼻咽喉科醫(yī)生的共同努力，應(yīng)用了鼻中隔帶血管的黏膜瓣技術(shù)修補(bǔ)顱底[2]。以三明治方法修補(bǔ)顱底后，將鼻中隔帶血管的黏膜瓣覆蓋于手術(shù)所致的顱底鼻腔黏膜缺損部位，在1～2周內(nèi)將形成完整的黏膜修復(fù)，恢復(fù)顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔和鼻腔之間的屏障，減少腦脊液漏的發(fā)生。所以，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路顱底手術(shù)后首選的重建技術(shù)是應(yīng)用Hadad-Bassagaisteguy-Flap(HBF)黏膜瓣或帶蒂的鼻中隔黏膜瓣[2-3]。HBF包括鼻中隔骨膜和軟骨膜的神經(jīng)、血管蒂，即蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔后部分支動(dòng)脈，位于鼻中隔后部[2]。一般做右側(cè)帶血管鼻中隔黏膜瓣。自蝶竇開(kāi)口前方向上切開(kāi)鼻中隔黏膜，上界為鼻中隔與顱底轉(zhuǎn)折線以下1 cm，前界為鼻中隔黏膜與皮膚交界，下界為鼻中隔與上腭轉(zhuǎn)折處，沿鼻中隔軟骨、骨質(zhì)分離，完成的帶蒂黏膜瓣置于后鼻道備用。HBF在顱底修復(fù)重建過(guò)程中是一項(xiàng)非?？煽康募夹g(shù)，內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路常常造成大面積的顱底硬腦膜和骨質(zhì)的缺損，HBF的修補(bǔ)功能也是非?？煽康摹Ｋ?，HBF的使用使術(shù)后腦脊液漏的發(fā)病率明顯下降[4-7]。 然而，HBF形成后，供體部位黏膜的缺如導(dǎo)致局部大面積的骨質(zhì)和軟骨部位裸露，結(jié)痂愈合過(guò)程漫長(zhǎng)，需要在門(mén)診反復(fù)清除直到完成二次修復(fù)。手術(shù)后黏膜修復(fù)通常要持續(xù)6～12周[8]。大量的鼻中隔結(jié)痂嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，會(huì)造成鼻塞、睡眠障礙，感染、易出血、異味感、頭疼不適、嗅覺(jué)障礙等。Caicedo翻轉(zhuǎn)黏膜瓣 (CRF)由Caicedo、Carrau等人設(shè)計(jì)。利用對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜反向翻轉(zhuǎn)重新修補(bǔ)供體部位裸露的鼻中隔骨質(zhì)及軟骨，從而解決了上述大部分問(wèn)題[7]。我們應(yīng)用鼻中隔黏膜瓣翻轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行了30例內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路鞍區(qū)腫物切除患者，減少鼻中隔結(jié)痂、鼻塞、睡眠障礙、肉芽形成、感染、出血及異味等并發(fā)癥的發(fā)病率，取得了同樣的良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本研究獲得了東莞市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2016年1月—2018年9月, 在東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路鞍區(qū)腫物切除手術(shù)的60例患者。觀察組為2017年7月—2018年9月進(jìn)行手術(shù)的30例患者，年齡26～68歲，在應(yīng)用HBF后，采用CRF對(duì)鼻中隔裸露骨質(zhì)和軟骨進(jìn)行覆蓋重建。將2016年1月—2017年6月進(jìn)行手術(shù)的30例患者作對(duì)照組，年齡23～75歲，在應(yīng)用HBF后，未采用CRF對(duì)鼻中隔裸露骨質(zhì)和軟骨進(jìn)行覆蓋重建。

1.2手術(shù)方法 鼻中隔黏膜瓣翻轉(zhuǎn)CRF手術(shù)中鼻中隔黏膜瓣HBF被分離形成后，放置在鼻咽后部 。磨出部分裸露的犁骨骨質(zhì)和鼻中隔軟骨，則對(duì)側(cè)鼻中隔部分黏膜即將要切除、廢除或留作他用。所以，我們參考文獻(xiàn)方法[6]，將右側(cè)鼻中隔黏膜瓣形成部位的犁骨骨質(zhì)和鼻中隔軟骨磨除，然后將對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜瓣使用絕緣針尖端在HBF切口的鏡面圖像做上、下緣切口，在蝶竇開(kāi)口前方緊貼開(kāi)口前緣切開(kāi)黏膜，完成一個(gè)以鼻中隔前方為基底的帶蒂黏膜瓣，游離端在蝶竇側(cè)，大小為HBF的一半。 然后從后向前翻轉(zhuǎn)180度，貼敷到另一側(cè)，覆蓋裸露的鼻中隔軟骨部位 (見(jiàn)圖1、圖2)。犁骨和軟骨可按照需要延長(zhǎng)磨除范圍，以得到所需的黏膜瓣翻轉(zhuǎn)。使用5.0可吸收針將CRF 縫合到鼻中隔或者鼻小柱。鼻中隔穿透黏膜縫合可用3.0可吸收的針。術(shù)后門(mén)診隨訪2～12周，對(duì)比分析采用CRF技術(shù)及未采用CRF技術(shù)患者的供體部位結(jié)痂及鼻塞、嗅覺(jué)異常及異味和黏膜完全愈合時(shí)間長(zhǎng)度等。

圖1 翻轉(zhuǎn)黏膜瓣 圖2 翻轉(zhuǎn)黏膜瓣已縫合

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在60例患者中，病理檢查結(jié)果包括腦膜瘤4例、骨纖維結(jié)構(gòu)不良2例、 垂體瘤50例、Rathke囊腫4例。平均隨訪時(shí)間為12周 (1～39周)。在術(shù)后第一次訪問(wèn)期間 (在術(shù)后1～2周)，在30例對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜翻轉(zhuǎn)患者中，只有1例患者(3.33%)出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)黏膜前部愈合不良開(kāi)裂，做了門(mén)診處理。其余患者的黏膜瓣供體部位完全由黏膜覆蓋，表面光滑，所有患者幾乎沒(méi)有結(jié)痂 (100.00%)(見(jiàn)圖3)。未做鼻中隔黏膜瓣翻轉(zhuǎn)的30例患者中，30例均出現(xiàn)大量的結(jié)痂(100.00%)(見(jiàn)圖4)，需要定期門(mén)診沖洗清理。兩組12周以后鼻中隔黏膜恢復(fù)均較完好(見(jiàn)圖5、圖6)。觀察組患者術(shù)后2周供體結(jié)痂、鼻塞、影響睡眠、嗅覺(jué)異常及異味發(fā)生率低于對(duì)照組，2周黏膜完全愈合率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖3 CRF術(shù)后2周 圖4 未做CRF術(shù)后2周

圖5 CRF術(shù)后12周 圖6 未做CRF術(shù)后12周

表1 采用CRF技術(shù)及未采用CRF技術(shù)隨訪主要指標(biāo)比較

3 討論

內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大入路手術(shù)往往要采取鼻中隔黏膜瓣進(jìn)行顱底重建，而且這一步是顱底重建過(guò)程中最后也是最重要的一步。是防止術(shù)后腦脊液鼻漏的關(guān)鍵步驟。鼻中隔黏膜瓣的大小取決于手術(shù)入路的大小，涉及到前顱底時(shí)，鼻中隔黏膜瓣范圍將達(dá)到接近鼻小柱位置，這樣，鼻中隔裸露的范圍將非常之大，裸露鼻中隔供體部位的二次愈合將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，需要6～12星期才能完成愈合[8]。在這期間，往往會(huì)發(fā)生裸露鼻中隔部位大量結(jié)痂，嚴(yán)重的結(jié)痂使鼻道堵塞，導(dǎo)致患者鼻塞、頭疼、睡眠不佳等情況，需要定期在門(mén)診內(nèi)鏡下清洗治療，給患者帶來(lái)不適，嚴(yán)重影響術(shù)后的質(zhì)量生活。CRF技術(shù)能夠迅速、完整地應(yīng)用對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜翻轉(zhuǎn)覆蓋于HBF供體部位，并在前1～2周內(nèi)愈合，極少結(jié)痂，鼻道通暢，從而避免了患者鼻塞、頭疼、睡眠不佳等情況，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。而對(duì)照組幾乎所有患者存在比較嚴(yán)重的鼻中隔供體部位大量結(jié)痂而導(dǎo)致鼻道狹窄、鼻塞、張口呼吸、睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。在整個(gè)CRF觀察組，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如黏膜瓣感染或壞死。1例患者在前鼻中隔黏膜發(fā)生小肉芽腫，門(mén)診給予處理。 1例患者翻轉(zhuǎn)黏膜瓣前部開(kāi)裂，門(mén)診治療，2周后恢復(fù)。

垂體功能低下患者使用替代治療類固醇藥物并不影響?zhàn)つぐ暧稀１侵懈麴つぐ耆绻艿侥[瘤的侵襲，不能采用CRF，我們將采用游離中鼻甲黏膜。Kimple[8]報(bào)道，使用鼻中隔黏膜翻轉(zhuǎn)技術(shù)使鼻中隔黏膜愈合率在術(shù)后3周、6周和12周分別達(dá)到70.00%、 97.00%和100.00% 。術(shù)后6周和12周在供體部位結(jié)痂的發(fā)生率從此減少到了5.00%和0.00% 。在我們的研究中，30例對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜翻轉(zhuǎn)患者中，術(shù)后2周，只有1例患者出現(xiàn)了翻轉(zhuǎn)黏膜前部愈合不良開(kāi)裂，做了門(mén)診處理。其余患者的黏膜瓣供體部位完全由黏膜覆蓋，所有患者只有少量的結(jié)痂，可能是手術(shù)操作中對(duì)鼻腔黏膜局部電凝損傷所致，結(jié)痂面積很小而且很薄，1～2周就可以脫落，鼻道暢通。在手術(shù)后的前4周，6例患者出現(xiàn)鼻塞癥狀，8例出現(xiàn)嗅覺(jué)下降，3例惡臭氣味，4例出現(xiàn)少量鼻出血。

對(duì)照組未做鼻中隔黏膜瓣翻轉(zhuǎn)的30例患者中，均出現(xiàn)大量的結(jié)痂，結(jié)痂主要集中在鼻中隔裸露的軟骨部位，結(jié)痂面積很大而且很厚，愈合時(shí)間久，往往需要6～12周才能脫落，需要定期門(mén)診沖洗清理。在手術(shù)后的前4周，23例患者出現(xiàn)鼻塞，影響睡眠，7例出現(xiàn)嗅覺(jué)下降，9例惡臭氣味，5例出現(xiàn)少量鼻出血。在兩組患者術(shù)后結(jié)痂、鼻塞、影響睡眠和黏膜完全愈合時(shí)間長(zhǎng)度對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以為對(duì)側(cè)鼻中隔反向翻轉(zhuǎn)黏膜瓣提供了一個(gè)非?？煽康墓w部位黏膜重建，因?yàn)閷?duì)側(cè)鼻中隔黏膜骨膜翻轉(zhuǎn)更適合供體部位裸露的軟骨，不太可能造成鼻道阻塞。我們的研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)基本相符。當(dāng)然，采用CRF 技術(shù)，鼻腔空間較小，起初縫合較慢，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，熟練以后就會(huì)明顯改善。

目前，國(guó)內(nèi)外大部分神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者術(shù)后鼻腔的不適情況不夠重視，然而，患者術(shù)后短期內(nèi)鼻腔并發(fā)癥所造成的痛苦應(yīng)該引起每一位神經(jīng)外科醫(yī)師的足夠重視！ CRF是一種適合的黏膜瓣，能可靠地重建鼻中隔黏膜供體部位裸露的骨質(zhì)、軟骨，在1～2周內(nèi)快速地完成黏膜修復(fù)，減少鼻中隔黏膜供體部位結(jié)痂，縮短愈合時(shí)間，改善通氣，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。