何 斌,劉 劼,梁 剛
(溫嶺市婦幼保健院,浙江 溫嶺 317500)
妊娠高血壓在我國發(fā)生率為9.4%~10.4%,臨床表現(xiàn)包括高血壓、蛋白尿、水腫等,輕度者僅伴有輕微頭暈、水腫或無明顯癥狀,重度者伴有惡心嘔吐、血壓增高、持續(xù)右上腹痛、蛋白尿增加等表現(xiàn)[1-2]。妊娠高血壓是危及母嬰健康的重要影響因素,嚴重時可導(dǎo)致母嬰死亡[3]?,F(xiàn)已有研究證實有效鎮(zhèn)痛能調(diào)節(jié)妊娠高血壓患者血壓波動,降低分娩風險[4],但關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇仍存在爭議。羅哌卡因與舒芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物,其中羅哌卡因具備麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重作用,耐受性良好[5]。本文旨在分析羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對妊娠高血壓并選擇無痛分娩患者機體應(yīng)激狀態(tài)及妊娠結(jié)局的影響,為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方案的制定提供依據(jù),致力于提高分娩安全性,現(xiàn)報道如下。
選取溫嶺市婦幼保健院2015年6月至2017年12月收治的110例妊娠高血壓產(chǎn)婦為研究對象,根據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組、對照組,各55例。對照組初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦23例;年齡為20~35歲,平均(27.76±4.32)歲;孕37~42周,平均(40.19±1.06)周;身高152~171cm,平均(161.49±5.32)cm;體重63~82kg,平均(73.12±7.54)kg。觀察組初產(chǎn)婦34例,經(jīng)產(chǎn)婦21例;年齡為20~35歲,平均(27.65±4.29)歲;孕37~42周,平均(40.23±1.10)周;身高153~174cm,平均(160.26±5.08)cm;體重60~85kg,平均(72.06±7.39)kg。本研究方案經(jīng)倫理委員會通過,兩組基線資料比較均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
1.2.1納入標準
①符合中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會[6]提出的《妊娠期高血壓疾病疾病診治指南(2012版)》的診斷標準;②年齡20~35歲;③單胎妊娠;④胎位正常;⑤無其他妊娠合并癥;⑥無鎮(zhèn)痛禁忌;⑦知情同意。
1.2.2排除標準
①進入產(chǎn)程前有胎兒、產(chǎn)道異常表現(xiàn);②高齡產(chǎn)婦;③羊水早破;④合并傳染性疾??;⑤既往有認知障礙史、精神病史;⑥肝、腎、心、腦、肺等臟器損害;⑦胎兒發(fā)育遲緩、前置胎盤。
選取左側(cè)臥位,宮口開至2~3cm時選取L2~3間隙行硬膜外穿刺,待穿刺成功后,選擇3cm導(dǎo)管置入。取3mL 1.5%利多卡因推注(試驗劑量),觀察5min,無中毒征象、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后,追加7mL利多卡因作為首劑量,麻醉平面不能超過T10。于30min后接硬膜外導(dǎo)管,對照組鎮(zhèn)痛液為0.6%氯普魯卡因+2μg/mL芬太尼,觀察組為0.09%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼。兩組注藥速率均為6mL/h,鎖定時間為10min。在胎兒娩出后停止給藥,期間根據(jù)情況適量追加鎮(zhèn)痛藥劑量。
1.4.1應(yīng)激反應(yīng)
利用心電監(jiān)護儀(KN-201型,江蘇)監(jiān)測產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后30min(T1)、鎮(zhèn)痛后60min(T2)、宮口開6cm(T3)、宮口開全(T4)、分娩后30min(T5)的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)變化情況。
1.4.2血氣分析
在胎兒娩出后,夾取10cm臍帶,取1mL臍動脈血,將氣泡排凈,密封,搖勻,利用全自動血氣分析儀(CCX3型,美國)檢測臍血pH值、乳酸值。
1.4.3新生兒Apgar評分
參考新生兒Apgar評分標準[7],分別于胎兒出生后1min、5min、10min進行評估,內(nèi)容為呼吸、外貌、肌張力、對刺激的反應(yīng)、脈搏,當Apgar評分低于7分時提示新生兒可能有窒息,低于4分時提示為重度窒息。
1.4.4不良事件
不良事件包括新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)婦不良反應(yīng),其中產(chǎn)婦不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、感覺異常、低血壓、頭暈。新生兒窒息參考新生兒Apgar評分標準[7],胎兒宮內(nèi)窘迫參考王紅娟撰寫的《實用婦產(chǎn)科學》[8]中相關(guān)診斷標準。
兩組T0時的HR、DBP、SBP、SpO2比較均無顯著差異(均P>0.05),兩組T1、T2時各指標水平顯著低于T0、T3、T4、T5(觀察組:t=1.86~28.47,均P<0.05;對照組:t=2.09~25.22,均P<0.05)。兩組從T3時段后各指標呈回升趨勢,其中T3時的各指標水平低于T4、T5,且兩組T4時的HR、DBP、SBP低于T5,差異均有統(tǒng)計學意義(觀察組:t值分別為2.55、6.52、6.09,均P<0.05;對照組:t值分別為4.59、2.00、2.02,均P<0.05)。觀察組T3、T4時的HR高于對照組,DBP、SBP低于對照組,組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表1。
表1兩組不同時段HR、DBP、SBP、SpO2比較
注:*與T1比較,P<0.05;△與T2比較,P<0.05;▲與T3比較,P<0.05;▼與T4比較,P<0.05。
觀察組出生后1min、5min、10min的新生兒Apgar評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.62、3.04、2.73,均P<0.05),兩組臍血pH值、乳酸值水平比較均未見顯著差異(均P>0.05),見表2。
表2兩組臍血pH值、乳酸值水平及Apgar評分比較
觀察組新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表3。
兩組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、感覺異常、頭暈及低血壓發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表4。所有產(chǎn)婦均為輕度反應(yīng),無需藥物干預(yù),癥狀自行消失,對母嬰健康無不良影響。
注:#采用校正卡方檢驗。
表4兩組麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]
注:#采用校正卡方檢驗。
妊娠期高血壓疾病是女性妊娠期的一種并發(fā)癥,若未能及時處理,隨著病情加重,可能引起子癇,對母嬰健康構(gòu)成較大威脅[9-10]。在無椎管內(nèi)穿刺禁忌的情況下,妊娠高血壓孕婦可以采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩的方式將胎兒娩出,這種鎮(zhèn)痛方法無明顯運動阻滯,產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài),能配合醫(yī)護人員的操作。值得注意的是,鎮(zhèn)痛藥物的選擇對鎮(zhèn)痛效果影響較大,醫(yī)師需選擇最佳的藥物鎮(zhèn)痛方案,最大限度提高產(chǎn)婦舒適度。
本研究將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩種方案進行比較,發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛后30min、60min的DBP、SBP下降較明顯,其中觀察組宮口開6cm、宮口開全時的DBP、SBP低于對照組,提示兩種鎮(zhèn)痛方法均能下調(diào)DBP、SBP水平,但羅哌卡因+舒芬太尼下調(diào)效果更顯著。羅哌卡因是長效酰胺類藥,它對中樞神經(jīng)、心臟功能的影響非常小,且?guī)缀鯚o感覺運動阻滯。舒芬太尼具有起效快、脂溶性高等特點,目前在臨床中的應(yīng)用非常廣泛,羅哌卡因+舒芬太尼鎮(zhèn)痛具有較多優(yōu)勢,它能使產(chǎn)婦整個分娩過程的鎮(zhèn)痛需求得以滿足,且對產(chǎn)婦幾乎無不良影響,本研究體現(xiàn)了這一點。羅哌卡因+舒芬太尼降低血壓的機制可能與其對內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)濃度的調(diào)節(jié)作用相關(guān),其中ET是典型的血管收縮因子,NO為典型的血管舒張因子,在正常情況下,二者處于平衡狀態(tài),當發(fā)生妊娠高血壓后,導(dǎo)致ET、NO失衡,具體表現(xiàn)為ET升高,NO下降,而該鎮(zhèn)痛方案能上調(diào)NO濃度,下調(diào)ET濃度,從而使二者趨于平衡,這對調(diào)節(jié)DBP、SBP有重要作用。
筆者觀察兩組新生兒Apgar評分,發(fā)現(xiàn)兩組出生后1min、出生后5min、出生后10min的新生兒評分均高于9分,提示兩組新生兒總體狀態(tài)良好,其中觀察組新生兒評分較對照組更高,關(guān)于其具體機制尚未完全明確。但孫云波[11]認為羅哌卡因與舒芬太尼對新生兒結(jié)局影響不大,與本研究相悖,因此,筆者考慮觀察組新生兒評分增高可能與藥物作用無關(guān),與產(chǎn)婦體質(zhì)等其他因素相關(guān)。通過觀察兩組新生兒窒息、胎兒窘迫及產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)組間未見顯著差異,提示羅哌卡因+舒芬太尼未增加不良事件發(fā)生率,安全性高。
筆者將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩方案進行對比,證實前者對妊娠高血壓者的血壓控制效果更好,且鎮(zhèn)痛安全性高。此外,本研究也存在局限性,如納入樣本量少,且研究過程中可能存在混雜因素,影響研究效能,未來將擴大樣本量進行更深入分析。綜上,羅哌卡因+舒芬太尼能下調(diào)妊娠高血壓者的DBP、SBP水平,安全性良好,值得臨床推廣。