何 斌，劉 劼，梁 剛

(溫嶺市婦幼保健院，浙江 溫嶺 317500)

妊娠高血壓在我國發(fā)生率為9.4%～10.4%，臨床表現(xiàn)包括高血壓、蛋白尿、水腫等，輕度者僅伴有輕微頭暈、水腫或無明顯癥狀，重度者伴有惡心嘔吐、血壓增高、持續(xù)右上腹痛、蛋白尿增加等表現(xiàn)[1-2]。妊娠高血壓是危及母嬰健康的重要影響因素，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致母嬰死亡[3]?，F(xiàn)已有研究證實(shí)有效鎮(zhèn)痛能調(diào)節(jié)妊娠高血壓患者血壓波動(dòng)，降低分娩風(fēng)險(xiǎn)[4]，但關(guān)于鎮(zhèn)痛藥物的選擇仍存在爭議。羅哌卡因與舒芬太尼是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，其中羅哌卡因具備麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重作用，耐受性良好[5]。本文旨在分析羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對妊娠高血壓并選擇無痛分娩患者機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)及妊娠結(jié)局的影響，為產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方案的制定提供依據(jù)，致力于提高分娩安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取溫嶺市婦幼保健院2015年6月至2017年12月收治的110例妊娠高血壓產(chǎn)婦為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組、對照組，各55例。對照組初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；年齡為20～35歲，平均(27.76±4.32)歲；孕37～42周，平均(40.19±1.06)周；身高152～171cm，平均(161.49±5.32)cm；體重63～82kg，平均(73.12±7.54)kg。觀察組初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；年齡為20～35歲，平均(27.65±4.29)歲；孕37～42周，平均(40.23±1.10)周；身高153～174cm，平均(160.26±5.08)cm；體重60～85kg，平均(72.06±7.39)kg。本研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)通過，兩組基線資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)[6]提出的《妊娠期高血壓疾病疾病診治指南(2012版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④胎位正常；⑤無其他妊娠合并癥；⑥無鎮(zhèn)痛禁忌；⑦知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①進(jìn)入產(chǎn)程前有胎兒、產(chǎn)道異常表現(xiàn)；②高齡產(chǎn)婦；③羊水早破；④合并傳染性疾?。虎菁韧姓J(rèn)知障礙史、精神病史；⑥肝、腎、心、腦、肺等臟器損害；⑦胎兒發(fā)育遲緩、前置胎盤。

1.3鎮(zhèn)痛方法

選取左側(cè)臥位，宮口開至2～3cm時(shí)選取L2～3間隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后，選擇3cm導(dǎo)管置入。取3mL 1.5%利多卡因推注(試驗(yàn)劑量)，觀察5min，無中毒征象、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后，追加7mL利多卡因作為首劑量，麻醉平面不能超過T10。于30min后接硬膜外導(dǎo)管，對照組鎮(zhèn)痛液為0.6%氯普魯卡因+2μg/mL芬太尼，觀察組為0.09%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼。兩組注藥速率均為6mL/h，鎖定時(shí)間為10min。在胎兒娩出后停止給藥，期間根據(jù)情況適量追加鎮(zhèn)痛藥劑量。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1應(yīng)激反應(yīng)

利用心電監(jiān)護(hù)儀(KN-201型，江蘇)監(jiān)測產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前(T0)、鎮(zhèn)痛后30min(T1)、鎮(zhèn)痛后60min(T2)、宮口開6cm(T3)、宮口開全(T4)、分娩后30min(T5)的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)變化情況。

1.4.2血?dú)夥治?/p>

在胎兒娩出后，夾取10cm臍帶，取1mL臍動(dòng)脈血，將氣泡排凈，密封，搖勻，利用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(CCX3型，美國)檢測臍血pH值、乳酸值。

1.4.3新生兒Apgar評分

參考新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，分別于胎兒出生后1min、5min、10min進(jìn)行評估，內(nèi)容為呼吸、外貌、肌張力、對刺激的反應(yīng)、脈搏，當(dāng)Apgar評分低于7分時(shí)提示新生兒可能有窒息，低于4分時(shí)提示為重度窒息。

1.4.4不良事件

不良事件包括新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)婦不良反應(yīng)，其中產(chǎn)婦不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、感覺異常、低血壓、頭暈。新生兒窒息參考新生兒Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，胎兒宮內(nèi)窘迫參考王紅娟撰寫的《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)段HR、DBP、SBP、SpO2比較

兩組T0時(shí)的HR、DBP、SBP、SpO2比較均無顯著差異(均P>0.05)，兩組T1、T2時(shí)各指標(biāo)水平顯著低于T0、T3、T4、T5(觀察組：t=1.86～28.47，均P<0.05；對照組：t=2.09～25.22，均P<0.05)。兩組從T3時(shí)段后各指標(biāo)呈回升趨勢，其中T3時(shí)的各指標(biāo)水平低于T4、T5，且兩組T4時(shí)的HR、DBP、SBP低于T5，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(觀察組：t值分別為2.55、6.52、6.09，均P<0.05；對照組：t值分別為4.59、2.00、2.02，均P<0.05)。觀察組T3、T4時(shí)的HR高于對照組，DBP、SBP低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1兩組不同時(shí)段HR、DBP、SBP、SpO2比較

注：*與T1比較，P<0.05；△與T2比較，P<0.05；▲與T3比較，P<0.05；▼與T4比較，P<0.05。

2.2兩組臍血pH值、乳酸值水平及新生兒Apgar評分比較

觀察組出生后1min、5min、10min的新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.62、3.04、2.73，均P<0.05)，兩組臍血pH值、乳酸值水平比較均未見顯著差異(均P>0.05)，見表2。

表2兩組臍血pH值、乳酸值水平及Apgar評分比較

2.3兩組分娩方式及新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較

觀察組新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

2.4兩組麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、感覺異常、頭暈及低血壓發(fā)生率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表4。所有產(chǎn)婦均為輕度反應(yīng)，無需藥物干預(yù)，癥狀自行消失，對母嬰健康無不良影響。

注：#采用校正卡方檢驗(yàn)。

表4兩組麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

注：#采用校正卡方檢驗(yàn)。

3討論

3.1妊娠高血壓孕婦無痛分娩的可行性

妊娠期高血壓疾病是女性妊娠期的一種并發(fā)癥，若未能及時(shí)處理，隨著病情加重，可能引起子癇，對母嬰健康構(gòu)成較大威脅[9-10]。在無椎管內(nèi)穿刺禁忌的情況下，妊娠高血壓孕婦可以采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛分娩的方式將胎兒娩出，這種鎮(zhèn)痛方法無明顯運(yùn)動(dòng)阻滯，產(chǎn)婦處于清醒狀態(tài)，能配合醫(yī)護(hù)人員的操作。值得注意的是，鎮(zhèn)痛藥物的選擇對鎮(zhèn)痛效果影響較大，醫(yī)師需選擇最佳的藥物鎮(zhèn)痛方案，最大限度提高產(chǎn)婦舒適度。

3.2妊娠高血壓孕婦無痛分娩的安全性

本研究將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩種方案進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組鎮(zhèn)痛后30min、60min的DBP、SBP下降較明顯，其中觀察組宮口開6cm、宮口開全時(shí)的DBP、SBP低于對照組，提示兩種鎮(zhèn)痛方法均能下調(diào)DBP、SBP水平，但羅哌卡因+舒芬太尼下調(diào)效果更顯著。羅哌卡因是長效酰胺類藥，它對中樞神經(jīng)、心臟功能的影響非常小，且?guī)缀鯚o感覺運(yùn)動(dòng)阻滯。舒芬太尼具有起效快、脂溶性高等特點(diǎn)，目前在臨床中的應(yīng)用非常廣泛，羅哌卡因+舒芬太尼鎮(zhèn)痛具有較多優(yōu)勢，它能使產(chǎn)婦整個(gè)分娩過程的鎮(zhèn)痛需求得以滿足，且對產(chǎn)婦幾乎無不良影響，本研究體現(xiàn)了這一點(diǎn)。羅哌卡因+舒芬太尼降低血壓的機(jī)制可能與其對內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)濃度的調(diào)節(jié)作用相關(guān)，其中ET是典型的血管收縮因子，NO為典型的血管舒張因子，在正常情況下，二者處于平衡狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生妊娠高血壓后，導(dǎo)致ET、NO失衡，具體表現(xiàn)為ET升高，NO下降，而該鎮(zhèn)痛方案能上調(diào)NO濃度，下調(diào)ET濃度，從而使二者趨于平衡，這對調(diào)節(jié)DBP、SBP有重要作用。

3.3妊娠高血壓孕婦無痛分娩的妊娠結(jié)局

筆者觀察兩組新生兒Apgar評分，發(fā)現(xiàn)兩組出生后1min、出生后5min、出生后10min的新生兒評分均高于9分，提示兩組新生兒總體狀態(tài)良好，其中觀察組新生兒評分較對照組更高，關(guān)于其具體機(jī)制尚未完全明確。但孫云波[11]認(rèn)為羅哌卡因與舒芬太尼對新生兒結(jié)局影響不大，與本研究相悖，因此，筆者考慮觀察組新生兒評分增高可能與藥物作用無關(guān)，與產(chǎn)婦體質(zhì)等其他因素相關(guān)。通過觀察兩組新生兒窒息、胎兒窘迫及產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)組間未見顯著差異，提示羅哌卡因+舒芬太尼未增加不良事件發(fā)生率，安全性高。

筆者將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩方案進(jìn)行對比，證實(shí)前者對妊娠高血壓者的血壓控制效果更好，且鎮(zhèn)痛安全性高。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，且研究過程中可能存在混雜因素，影響研究效能，未來將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入分析。綜上，羅哌卡因+舒芬太尼能下調(diào)妊娠高血壓者的DBP、SBP水平，安全性良好，值得臨床推廣。