趙銀珠，趙貞貞，鄒曉璇，胡美娜，趙 溫

(1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；2.中國(guó)人民解放軍三O二醫(yī)院，北京 100039)

孕產(chǎn)婦死亡率是反映國(guó)民健康和社會(huì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委中國(guó)危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的要求，進(jìn)一步了解北京市海淀區(qū)危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)點(diǎn)孕產(chǎn)婦基本情況、合并癥及危重情況，改善產(chǎn)科診治和搶救能力，達(dá)到預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡的目的，特收集北京市海淀區(qū)2012年度至2016年度監(jiān)測(cè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和整理。

1資料與方法

1.1資料

中國(guó)危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)對(duì)象為在監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)北京世紀(jì)壇醫(yī)院產(chǎn)科入院的孕產(chǎn)婦，包括引產(chǎn)(不論孕周大小)、異位妊娠、流產(chǎn)及正常分娩等孕產(chǎn)婦，即在產(chǎn)科入院的所有孕產(chǎn)婦均為監(jiān)測(cè)對(duì)象，無論分娩與否，共收集11 807例，其中2012年度監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦2 337例，2013年度監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦2 338例，2014年度監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦2 776例，2015年度監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦2 219例，2016年度監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦2 137例。本項(xiàng)目更多關(guān)心的是產(chǎn)婦本身的合并癥及并發(fā)癥，合并癥如異位妊娠、母嬰血型不合、妊娠劇吐、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、羊水過多、子宮破裂、羊水過少、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎膜早破、胎盤早剝、羊水栓塞、胎盤植入/粘連、妊娠高血壓疾病；并發(fā)癥如妊娠合并心病病、妊娠合并病毒性肝炎、妊娠合并貧血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并腎病疾病、妊娠合并肺結(jié)核、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠合并闌尾炎等；只要有以下一項(xiàng)指征即為危重孕產(chǎn)婦：如心血管功能障礙、呼吸功能障礙、腎功能障礙、凝血功能障礙、肝功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、子宮功能障礙等。

1.2方法

監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的孕產(chǎn)婦個(gè)案調(diào)查表，根據(jù)孕產(chǎn)婦的住院及分娩情況填寫，主要包括基本情況、終止妊娠情況、合并癥或并發(fā)癥情況、合并癥或并發(fā)癥干預(yù)措施或醫(yī)療服務(wù)使用情況、危重孕產(chǎn)婦情況等項(xiàng)目；定期將收集的個(gè)案表上交海淀區(qū)衛(wèi)計(jì)委委托機(jī)構(gòu)海淀區(qū)婦幼保健院進(jìn)行個(gè)案的審查和核對(duì)后，在中國(guó)危重孕產(chǎn)婦三期系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，每個(gè)月進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)控與上報(bào)，每季度匯總審核，每半年進(jìn)行產(chǎn)科質(zhì)量及數(shù)據(jù)漏報(bào)的區(qū)級(jí)質(zhì)控。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 16.0軟件對(duì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料組間比較使用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 2012-2016年高齡孕產(chǎn)婦的分布情況

從表1看出，2012-2016年孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)中，≥35歲的高齡孕產(chǎn)婦分別占7.5%、8.2%、9.0%、12.0%、13.6%。結(jié)果顯示從2012年至2016年這五年間高齡孕產(chǎn)婦所占的比例在逐年增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.751，P=0.000)。

表12012-2016年高齡孕產(chǎn)婦的分布情況[n(%)]

Table 1Distribution of elderly pregnant and lying- in women from 2012 to 2016 [n(%)]

2.2 2012-2016年孕產(chǎn)婦分娩方式的情況

表2中，2012-2016年分娩的產(chǎn)婦中，分娩方式采取剖宮產(chǎn)終止妊娠的分別占31.8%、32.1%、26.6%、23.0%、21.3%。結(jié)果顯示2012年至2016年這五年整體剖宮產(chǎn)率有下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=126.900,P=0.000)。

表2 2012-2016年孕產(chǎn)婦分娩方式的情況[n(%)]

注：4例未分娩。

2.3 2012-2016年孕產(chǎn)婦的合并癥或并發(fā)癥情況

如表3，2012-2016年監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦中，有合并癥或并發(fā)癥的分別占44.0%、47.8%、48.5%、47.0%、26.5%，2016年較前四年下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=296.400,P=0.000)。

表3 2012-2016年孕產(chǎn)婦的合并癥或并發(fā)癥情況[n(%)]

2.4 2012-2016年危重孕產(chǎn)婦情況

如表4，2012-2016年有合并癥或并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦中，危重孕產(chǎn)婦分別占0.7%、1.2%、2.0%、0.6%、1.0%，2014年危重孕產(chǎn)婦較其他年度較高(χ2=321.800,P=0.000)。

表4 2012-2016年危重孕產(chǎn)婦情況[n(%)]

3 討論

3.1進(jìn)一步加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦的管理

隨著國(guó)家計(jì)劃生育政策的調(diào)整，從單獨(dú)二孩到全面二孩，諸多家庭把握生育二孩的計(jì)劃提上日程，從本文的數(shù)據(jù)結(jié)果看出，從2012年至2016年，這五年間高齡孕產(chǎn)婦的比例逐年增加，也是給各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)不論是醫(yī)護(hù)力量還是床位上增加了不少的壓力。另外，隨著人們生活水平的提高與生活方式、生育觀念的改變，許多年輕女性將生育年齡推遲，導(dǎo)致我國(guó)高齡孕產(chǎn)婦的人數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)[1]。與適齡孕產(chǎn)婦相比，高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，故臨床醫(yī)生在對(duì)高齡妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到圍生期保健的重要性[2]。

3.2保障母嬰健康促進(jìn)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率

按照北京市衛(wèi)計(jì)“促進(jìn)自然分娩，保障母嬰安康”文件要求，倡導(dǎo)自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率成為海淀區(qū)各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)努力的目標(biāo)，通過全區(qū)專題討論、病例討論、專家聯(lián)合查房、醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)等多措并舉，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)率。雖然面臨高齡孕產(chǎn)婦和全面二孩的壓力，但是從本文分析看，從2012年至2016年，連續(xù)五年自然分娩率持上升狀態(tài)，這與海淀區(qū)產(chǎn)科的規(guī)范管理以及監(jiān)測(cè)醫(yī)院強(qiáng)大的產(chǎn)科診治能力密不可分。有學(xué)者證實(shí)了無保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)促進(jìn)自然分娩的價(jià)值，能夠提升產(chǎn)婦自然分娩率，降低產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，對(duì)產(chǎn)婦的健康與新生兒的健康均能夠產(chǎn)生積極影響[3]。巴西的一項(xiàng)出生隊(duì)列研究結(jié)果顯示，產(chǎn)婦第一次分娩剖宮產(chǎn)率為49.47%，而87.44%的產(chǎn)婦會(huì)經(jīng)歷第二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，這種重復(fù)的剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)因素包括年齡，比如21～34歲，這些危險(xiǎn)因素在2004年的時(shí)候沒有被公立健康系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)[4]。另有研究，剖宮產(chǎn)分娩的新生兒與哮喘的風(fēng)險(xiǎn)和周歲呼吸系統(tǒng)的低順應(yīng)性有關(guān)(P=0.045)[5]。相當(dāng)一部分在盧旺達(dá)農(nóng)村地區(qū)分娩的產(chǎn)婦有瘢痕子宮，在剖宮產(chǎn)組嚴(yán)重的孕產(chǎn)婦死亡較高，但是圍產(chǎn)兒的死亡率無區(qū)別[6]。因此，促進(jìn)自然分娩，保健母嬰安全尤為關(guān)鍵，應(yīng)不斷提升婦產(chǎn)科學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)臨床診斷與判別的能力，對(duì)于進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率意義重大。

3.3關(guān)注孕產(chǎn)婦合并癥或并發(fā)癥，防患未然

從2012年至2016年，監(jiān)測(cè)醫(yī)院前四年的孕產(chǎn)婦合并癥或并發(fā)癥患病率基本持平，但是2016年孕產(chǎn)婦合并癥或并發(fā)癥患病率下降比較明顯，分析可能有以下原因：①隨著北京市衛(wèi)生計(jì)委和海淀區(qū)衛(wèi)計(jì)委對(duì)于產(chǎn)科工作的重視和規(guī)范管理，本身作為三甲醫(yī)院的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，不斷加強(qiáng)產(chǎn)科技能的培訓(xùn)與實(shí)踐，不斷提高合并癥或并發(fā)癥的早診斷能力，從而達(dá)到早治療的目的，在門診上得到很好控制，因此住院治療的患者數(shù)量存在下降的趨勢(shì)；②隨著就診的孕產(chǎn)婦增多，醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度持續(xù)增加，更多的時(shí)間和精力投入到臨床工作中，也可能對(duì)于監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有疏漏之處，作為管理機(jī)構(gòu)，我們更應(yīng)該加強(qiáng)質(zhì)控管理，合理分配人力資源，提高工作效率，更好地完成國(guó)家的危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)項(xiàng)目工作。一項(xiàng)摩洛哥剖宮產(chǎn)相關(guān)的產(chǎn)科并發(fā)癥流行病學(xué)研究顯示[7]，剖宮產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥占19.45%，術(shù)后感染占到63.6%，產(chǎn)后出血占25.53%。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高齡孕產(chǎn)婦與日俱增，另國(guó)家實(shí)行全面二孩的政策影響，剖宮產(chǎn)再孕的孕產(chǎn)婦增多。因此，早期識(shí)別、早期診斷孕產(chǎn)婦合并癥與并發(fā)癥尤其重要，及時(shí)給予控制與治療，防止發(fā)展成危重孕產(chǎn)婦。

3.4增強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦救治能力

危重孕產(chǎn)婦是指在懷孕、分娩或產(chǎn)后42天內(nèi)瀕臨死亡，但被成功搶救或由于偶然因素而繼續(xù)存活的孕產(chǎn)婦病例。由于迷信生肖而對(duì)2014年分娩量的影響，造成該年危重孕產(chǎn)婦的絕對(duì)數(shù)量相對(duì)較大，2012年至2016年這五年間，平均危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率為1.1%，由于2016年上報(bào)的孕產(chǎn)婦合并癥或并發(fā)癥數(shù)量較低，有可能影響危重孕產(chǎn)婦的上報(bào)數(shù)量，今后我們要加強(qiáng)質(zhì)控和定期督導(dǎo)培訓(xùn)，使個(gè)案監(jiān)測(cè)工作的錄入和開展更加便利。隨著孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)的下降，對(duì)危重孕產(chǎn)婦救治能力已被用作衡量產(chǎn)科質(zhì)量的代用指標(biāo)[8]，重癥高危妊娠孕產(chǎn)婦的死亡率較高，同時(shí)會(huì)提升圍生兒的病殘和病死率，對(duì)孕產(chǎn)婦的健康以及家庭生活質(zhì)量帶來了較大的負(fù)面影，加強(qiáng)高危妊娠的專案管理，加強(qiáng)信息互通互聯(lián)，暢通危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診綠色通道，增強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦的救治能力，是控制的危重孕產(chǎn)婦發(fā)生及死亡的關(guān)鍵。