韋明光，王楠，吳濤，周帥，黨玲，張戰(zhàn)勝，尹智淵，吳迪，翟玉龍，張波，王珂，喬慶，何顯力

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710038）

自1994年Kitano等[1]首次報道腹腔鏡胃癌手術(shù)以來，憑借術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后生活質(zhì)量高等優(yōu)勢，腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸普及[2-3]。至1999年全胃切除術(shù)也開始進(jìn)入腹腔鏡時代[4]。與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，全腹腔鏡全胃切除術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、斷胃時無過度牽拉、對周圍組織不必要損傷較少等優(yōu)勢[5-6]。作為影響術(shù)后生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，食管空腸吻合具有重要意義。理想的吻合方式，需簡單易行，吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，且無需過多地受患者體型限制[7]。根據(jù)吻合器不同，食管空腸吻合可分為圓形吻合器吻合和線形吻合器吻合。圓形吻合器雖廣為外科醫(yī)生所熟悉，但在全腔鏡下操作時存在抵釘座放置困難、荷包縫合困難等問題；線形吻合器可順利通過Trocar進(jìn)入腹腔，操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后康復(fù)快[8]，且術(shù)后吻合口漏和狹窄的發(fā)生風(fēng)險更低[9-10]。全腹腔鏡全胃切除術(shù)使用線形吻合器行食管空腸吻合時，根據(jù)食管空腸吻合方式的不同可分為功能性端端吻合[4]、overlap吻合[11]、π形吻合[12]、三角吻合[13]等。由于以上各術(shù)式之間的差別均與吻合口相關(guān)，所以吻合口相關(guān)并發(fā)癥（吻合口漏、狹窄及反流等）成為了比較以上不同術(shù)式的重要參考指標(biāo)。overlap吻合為食管空腸順蠕動側(cè)側(cè)吻合，而功能性端端吻合及π形吻合為食管空腸逆蠕動側(cè)側(cè)吻合，順蠕動與逆蠕動的差別，是否會影響食物通過食管空腸吻合口，從而進(jìn)一步引起吞咽困難或反流的發(fā)生，這一點(diǎn)尚不明確。因此，本文通過對比腹腔鏡全胃切除術(shù)食管空腸overlap吻合與π形吻合的短期療效及生活質(zhì)量，來探討不同吻合方式間的差異對手術(shù)有效性、安全性及患者主觀感受的影響。以期在臨床工作中對外科醫(yī)生全胃切除術(shù)中吻合方式的選擇提供新的參考方向。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2012年1月—2017年8月期間空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科胃腸外科病區(qū)所有接受全腹腔鏡全胃切除后食管空腸overlap吻合（overlap吻合組）或π形吻合（π形吻合組）的胃腺癌患者的臨床數(shù)據(jù)及其術(shù)前和術(shù)后1年的生活質(zhì)量調(diào)查問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡＜75歲的患者；⑵ 術(shù)前經(jīng)電子胃鏡和增強(qiáng)CT等檢查明確病灶位于胃底、胃體中上1/3或者全胃；⑶ 術(shù)后病理確診為腺癌；⑷ ECOG評分不高于2分；⑸ 行全腹腔鏡全胃切除術(shù)時采用了食管空腸overlap吻合或π形吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 病變位于食管胃結(jié)合部者；⑵ 既往有上腹部手術(shù)病史者；⑶ 接受過新輔助治療者；⑷ 術(shù)中聯(lián)合器官切除者；⑸ 患有可能會影響生活質(zhì)量的合并癥（如既往或同時患有其它惡性腫瘤者、心腦血管疾病、諸如癡呆或驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)方面的疾病、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病等）；⑹ 術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)胃癌復(fù)發(fā)或死亡的患者。

1.2 手術(shù)方式

所有患者手術(shù)體位均為平臥分腿位。臍下建立觀察孔，左、右鎖骨中線與臍水平偏上2 cm交匯處及左、右腋前線肋弓下2 cm四處共設(shè)4個操作孔。其中，右側(cè)腋前線肋弓下及左鎖骨中線與臍水平偏上2 cm交匯處操作孔采用直徑5 mm Trocar，其余操作孔均采用直徑12 mm Trocar（圖1）。建立氣腹后，胃游離和淋巴結(jié)清掃遵循《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2016版）》及第15版日本《胃癌處理規(guī)約》。腹腔鏡下完成十二指腸離斷、全胃游離及淋巴結(jié)清掃之后開始進(jìn)行消化道重建：⑴ overlap吻合組（圖2）：距賁門口上方2 cm處使用線形吻合器切斷食管后，將全胃及大網(wǎng)膜等置入標(biāo)本袋并將標(biāo)本袋暫時置于盆腔。距Treitz韌帶約20 cm處裁剪空腸系膜，線形吻合器切斷腸管。于食管殘端左后壁打孔，同法在距遠(yuǎn)端空腸殘端約6 cm處腸管對系膜緣另打開一小孔，經(jīng)橫結(jié)腸前方將遠(yuǎn)端小腸上提至食管下端，將60 mm鏡下線形吻合器兩臂分別置入食管和遠(yuǎn)端空腸（以鼻胃管引導(dǎo)以避免吻合器臂誤入食管假層）行食管空腸順蠕動側(cè)側(cè)吻合，隨后以V-Loc倒刺縫線（Covidien，Mansfield，MA，USA）連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口。⑵ π形吻合組（圖3）：將全胃及大網(wǎng)膜等置入標(biāo)本袋，袋口于賁門處輕輕收緊。于袋口外食管末段綁食管帶以便牽拉食管。若系膜長度不足，適當(dāng)裁剪空腸系膜以利于空腸上提至食管末端處。距賁門口上方2 cm處食管右側(cè)壁打開一小孔備用。同法，在距Treitz韌帶約20 cm處對系膜緣腸壁打開一小孔。使用60 mm鏡下線形吻合器，一臂置入遠(yuǎn)端空腸，經(jīng)橫結(jié)腸前方將遠(yuǎn)端空腸上提至食管末端，吻合器另一臂在胃管引導(dǎo)下置入食管，觀察空腸系膜是否過度牽拉并做出調(diào)整，在確定系膜無明顯張力且無多余組織夾閉情況下，擊發(fā)并切閉。再使用60 mm線形吻合器關(guān)閉共同開口并切斷食管與空腸。將食管胃側(cè)斷端塞入標(biāo)本袋并扎緊標(biāo)本袋口。將標(biāo)本袋暫時置于盆腔。于食管空腸吻合口張力最大處縫合加固2～3針，至此完成食管空腸逆蠕動側(cè)側(cè)吻合。之后兩組均在距食管空腸吻合口遠(yuǎn)端約50 cm采用60 mm線形吻合器行近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。最終標(biāo)本袋通過延長臍下觀察孔（3 cm左右）取出。兩種吻合手術(shù)方式示意圖見圖4。

圖1 腹部各Trocar分布圖Figure 1 Distribution of the trocars

圖3 π形吻合術(shù)中操作步驟圖Figure 3 Operation procedure of π-shaped anastomosis

圖4 overlap吻合與π形吻合兩種手術(shù)方式示意圖Figure 4 Sketch of overlap anastomosis and π-shaped anastomosis

1.3 觀察指標(biāo)

收集并分析患者臨床基本資料及手術(shù)時間、吻合時間、術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后1年時的體質(zhì)量改變量、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、胃鏡結(jié)果等。手術(shù)時間按照麻醉記錄單從手術(shù)刀切皮開始至關(guān)腹完畢結(jié)束。吻合時間兩組均從食管打孔開始計時，overlap吻合組到手工縫合關(guān)閉共同開口完畢時計時結(jié)束，π形吻合組到縫合加固食管空腸吻合口完畢時計時結(jié)束。術(shù)中失血量通過吸引器計量及稱量法進(jìn)行計算。術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)[14]進(jìn)行分級。反流性食管炎的嚴(yán)重程度采用Los Angeles分級標(biāo)準(zhǔn)[15]來分級。

1.4 問卷資料及評估方法

聯(lián)合采用中文版歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）設(shè)計的核心量表QLQ-C30[16]和胃癌特異性模塊QLQ-STO22[17]評價患者術(shù)前及術(shù)后1年生活質(zhì)量。EORTC QLQ-C30包括5個功能領(lǐng)域（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能），3個癥狀領(lǐng)域（疲倦、惡心與嘔吐、疼痛），6個單項(xiàng)條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難）和1個總體健康狀況項(xiàng)目。EORTC QLQ-STO22共包括9個分領(lǐng)域，均為癥狀領(lǐng)域，分別是吞咽困難、胃部疼痛、反流、進(jìn)食受限、焦慮、口干、味覺異常、軀體形象和脫發(fā)。按照量表評分手冊說明及參考相關(guān)文獻(xiàn)將每個領(lǐng)域的原始得分進(jìn)行線性轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)化為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)得分。在QLQ-C30問卷中，功能領(lǐng)域和總體健康狀況得分越高，表明生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域得分越高，則表明生活質(zhì)量越差。QLQ-STO22問卷?xiàng)l目得分越高，說明生活質(zhì)量越差[18-19]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對于連續(xù)變量資料，符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位距）[M（IQR）]記錄。采用單樣本Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷變量是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，非正態(tài)分布變量采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類變量資料采用數(shù)量（百分比）[n（%）]的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)及Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基本資料

本研究共納入患者104例，其中overlap吻合組59例，π形吻合組45例；男84例，女20例；平均年齡（58.1±8.8）歲，ECOG評分0～1分共95例，占總數(shù)的91.3%；TNM分期：I期27例，II期16例，III期61例，IV期0例。兩組患者術(shù)前年齡、性別、BMI、ECOG評分、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、腫瘤分化程度、TNM分期等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

2.2 手術(shù)情況及術(shù)后短期療效

兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后短期療效詳見表2-3。在吻合時間方面，π形吻合組為（28.9±8.4）min，overlap吻合組為（41.5±10.3）min，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）；但在手術(shù)時間上兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異[（287.6±61.0）min vs. （315.6±53.2）min, P=0.152]。兩組所有患者術(shù)后病理均證實(shí)切緣陰性。在術(shù)中失血量、切口長度、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后早晚期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年營養(yǎng)狀況等方面兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。兩組吻合口相關(guān)并發(fā)癥（吻合口漏、吻合口狹窄、反流性食管炎等）發(fā)生率亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1年典型的胃鏡檢查吻合口形態(tài)見圖5。

2.3 QLQ-C30和QLQ-STO22生活質(zhì)量評分

截止到術(shù)后1年，overlap吻合組共失訪6例，π形吻合組共失訪2例，總失訪率為7.7%。兩組患者術(shù)前及術(shù)后QLQ-C30和QLQ-STO22生活質(zhì)量評分量表各項(xiàng)均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）（表4-5）。

表1 兩組患者臨床基本資料對比Table 1 Clinical characteristics of the two groups of patients

表2 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后短期療效的比較Table 2 Comparison of the surgical variables and short-term results between the two groups of patients

表3 兩組患者術(shù)后1年營養(yǎng)狀況的比較Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups of patients one year after operation

圖5 overlap吻合與π形吻合兩種手術(shù)方式術(shù)后1年典型的胃鏡檢查吻合口形態(tài)Figure 5 Typical gastroscope images of overlap anasto mosis and π-shaped anastomosis one year after operation

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年EORTC QLQ-C30生活質(zhì)量評分比較[M（IQR)]Table 4 Comparison of QOL scores of EORTC QLQ-C30 before and one year after operation between the two groups of patients [M (IQR)]

表5 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1年EORTC QLQ-STO22生活質(zhì)量評分比較[M（IQR)]Table 5 Comparison of QOL scores of EORTC QLQ-STO22 before and one year after operation between the two groups of patients [M (IQR)]

3 討 論

本中心研究結(jié)果提示，對于應(yīng)用線形吻合器行全腹腔鏡全胃切除后食管空腸吻合，overlap 和π形吻合兩種方法均安全可行，在術(shù)后短期療效及生活質(zhì)量方面兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。雖然π形吻合在吻合時間上較overlap吻合更短，但兩組總手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后1年吻合口相關(guān)并發(fā)癥方面，兩組吻合口漏和反流性食管炎的發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異；overlap吻合組吻合口狹窄0例，π形吻合組為3例（6.7%）。發(fā)生率高低差異雖然較明顯，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078）。

π形吻合最早由Kwon等[12]提出，其操作相對簡單：吻合時食管和空腸未切斷，使食管的牽拉更方便、有效；斷離食管、空腸和關(guān)閉共同開口三步合一，縮短了吻合時間；另外，由于少使用1枚釘倉，費(fèi)用相對更節(jié)省一些。不過，根據(jù)本研究中心臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)[20]報道，π形吻合存在的主要問題在于吻合后空腸輸出端腸腔存在拐角，不符合正常生理結(jié)構(gòu)；吻合后吻合口較高的一側(cè)存在張力過大的可能；兩次吻合器使用后形成的釘合線交叉處存在缺血風(fēng)險；將吻合器臂置入遠(yuǎn)端空腸上提時存在戳破腸壁的風(fēng)險；吻合前不能夠充分游離空腸系膜，因此不適于系膜較短者；此外，如果患者食管空腸吻合的位置較高時π形吻合則不占優(yōu)勢，因?yàn)樾厍粌?nèi)空間狹小，遠(yuǎn)端空腸折疊后可能仍無法進(jìn)入胸腔，或者即使進(jìn)入胸腔，吻合時也無法確保夾閉時不將周圍組織帶入；隨后的共同開口的關(guān)閉并食管、小腸的離斷操作也較為困難；由于離斷時無法確保切緣陰性，因此并不推薦π形吻合用于腫瘤位于食管胃結(jié)合部的患者。overlap吻合最早由Inaba等[11]提出，其特點(diǎn)為空腸輸出端蠕動方向與傳統(tǒng)消化道蠕動方向一致，更加符合正常的生理結(jié)構(gòu)；采用手工縫合共同開口，所需空間較小；由于吻合前已充分游離空腸系膜，故系膜張力較低，且無需擔(dān)心遠(yuǎn)端空腸折疊進(jìn)入胸腔的問題，因此吻合的位置可以更高一些。2017年王楠等[21]報道將overlap吻合進(jìn)行了一定改良，即先行食管空腸吻合再離斷食管，利用胃底牽引充分顯露食管下段，從而使該吻合對食管的牽拉與π形吻合同樣方便、有效。overlap吻合的主要弊端在于手工縫合共同開口的操作相對復(fù)雜且吻合時間較長，對術(shù)者及整個手術(shù)團(tuán)隊的配合與技術(shù)要求更高。但由于全胃切除術(shù)的總手術(shù)時間較長，吻合時間的長短差異對于總手術(shù)時間的影響并不會很大，從本研究中心結(jié)論亦可發(fā)現(xiàn)，兩組總手術(shù)時間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)差異。

食管空腸overlap吻合與π形吻合的吻合口形狀也存在差異——overlap吻合手工關(guān)閉共同開口后吻合口呈“三角形”，π形吻合經(jīng)線形吻合器關(guān)閉共同開口后吻合口形狀呈“線形”，雖然隨后吻合口會慢慢呈“梭形”甚至是“類圓形”，但其吻合口的通暢程度是否與overlap吻合的“三角形”吻合口有差異尚未見文獻(xiàn)報道。根據(jù)Inokuchi等[22]報道，overlap吻合術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率約為1%（4/409），與本研究中心結(jié)論相近；而π形吻合的相關(guān)報道[12,20,23]樣本量均較小，因此對于兩組術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率的比較有賴于進(jìn)一步研究支持。

食管空腸overlap吻合與π形吻合的比較同時也是順蠕動吻合與逆蠕動吻合的比較。關(guān)于這兩種吻合方式的比較在全胃手術(shù)中尚未見報道，但在結(jié)腸癌和遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)中有學(xué)者進(jìn)行過相關(guān)研究。Matsuda等[24]將結(jié)腸癌手術(shù)中順蠕動側(cè)側(cè)吻合與逆蠕動側(cè)側(cè)吻合進(jìn)行了比較，試驗(yàn)前作者認(rèn)為順蠕動吻合比逆蠕動吻合需要游離更小范圍的腸管，因此可能會成為結(jié)腸癌手術(shù)中逆蠕動側(cè)側(cè)吻合的一種較好的替代術(shù)式，然而該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與逆蠕動側(cè)側(cè)吻合手術(shù)相比，順蠕動側(cè)側(cè)吻合手術(shù)沒有任何短期優(yōu)勢與劣勢，并且該試驗(yàn)由于發(fā)現(xiàn)吻合口漏只發(fā)生在順蠕動側(cè)側(cè)吻合手術(shù)組中而被迫終止。隨后，Iba?ez等[25]對該研究提出了一些質(zhì)疑，他們認(rèn)為逆蠕動側(cè)側(cè)吻合手術(shù)并不需要游離更多的腸管，而且對其試驗(yàn)分組及兩組中使用的術(shù)式的差異也提出了質(zhì)疑，并提出他們也將進(jìn)行右半結(jié)腸術(shù)中順蠕動吻合與逆蠕動吻合之間的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)[26]。白日星等[27]對直線切割閉合器在全腹腔鏡下胃腸Roux-en-Y吻合中應(yīng)用的可行性與安全性進(jìn)行了研究，其中僅將胃腸順蠕動吻合與逆蠕動吻合進(jìn)行了簡單比較，并未系統(tǒng)地觀察順蠕動與逆蠕動吻合后吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

吻合口的形狀差異與順、逆蠕動間的差別是否對患者術(shù)后反流、吞咽困難等吻合口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生影響，促使本中心研究人員逐漸關(guān)注兩種吻合口方式吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后生活質(zhì)量可能存在的差異。本臨床研究中心自2012年1月以來對于術(shù)前及術(shù)后來院復(fù)查患者常規(guī)進(jìn)行生活質(zhì)量問卷調(diào)查。調(diào)查問卷由專人負(fù)責(zé)協(xié)助患者填寫，確保有意愿填寫問卷的患者能夠準(zhǔn)確、完整填寫問卷。同時負(fù)責(zé)隨訪人員會定期通過電子郵件、電話、微信等方式對患者的術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪。本研究中所使用的核心量表QLQ-C30由EORTC于1993年推出。由于該表可以由受試者在短時間內(nèi)無需調(diào)查人員的幫助而獨(dú)立完成，易被患者接受，因此具有較高的依從性[16]。但由于QLQ-C30靈敏度較低，故EORTC針對胃癌的臨床特點(diǎn)隨后進(jìn)一步推出了胃癌特異性模塊QLQ-STO22作為對QLQ-C30的支持與補(bǔ)充[17]，即患者在完成一份核心量表QLQ-C30及其胃癌特異性模塊QLQ-STO22后，其生活質(zhì)量能夠得到更加準(zhǔn)確的評估。胃切除術(shù)后采用EORTC QLQ-C30和QLQ-STO22進(jìn)行生活質(zhì)量方面的研究在國內(nèi)外均有很多相關(guān)報道[28-35]，但尚未見overlap和π兩種吻合方法間術(shù)后生活質(zhì)量的對比。本研究通過分別對比兩組術(shù)前、術(shù)后1年QLQ-C30和QLQ-STO22生活質(zhì)量評分發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是反流與吞咽困難癥狀方面，兩組均無顯著差異，說明無論順、逆蠕動間的差別還是吻合口的形狀差異，對患者術(shù)后短期內(nèi)生活影響并無較大差別。其術(shù)后長期生活質(zhì)量方面的影響有待今后進(jìn)一步觀察研究。

本研究存在一定的局限性。這是一個單中心回顧性研究。由于生活質(zhì)量研究受干擾因素太多導(dǎo)致較多患者被排除，因此樣本量相對較小且易出現(xiàn)選擇偏倚。此外，在研究前沒有對患者的年齡、經(jīng)濟(jì)狀況等因素進(jìn)行分層，因此生活質(zhì)量評估亦可能受到影響。以上結(jié)論仍需長期的多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。