唐世磊，魏士博，張德巍，李航宇

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 結(jié)直腸、疝及腹壁外科，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

近年來(lái)，隨著Lichtenstein無(wú)張力修補(bǔ)在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率已顯著降低[1]。術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛、切口部位感染、疝復(fù)發(fā)等并發(fā)癥已成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的主要因素。在Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)中是否應(yīng)對(duì)補(bǔ)片縫合固定是近年來(lái)倍受關(guān)注的話題。2006年，Chastan等[2]引入了一種新的固定方式，即通過(guò)應(yīng)用自固定補(bǔ)片的免縫合固定技術(shù)，這種補(bǔ)片在其可吸收性聚乳酸微鉤的協(xié)助下具有易于與組織固定的特性，可能降低術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛的發(fā)生率[3-4]，但其確切證據(jù)尚不充分。許多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[5-7]表明，除了在手術(shù)時(shí)間方面存在不同外，自固定補(bǔ)片組與縫合補(bǔ)片組在術(shù)后其他并發(fā)癥方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鑒于自固定補(bǔ)片與普通縫合補(bǔ)片存在的爭(zhēng)議，本Meta分析的目的在于評(píng)價(jià)自固定補(bǔ)片與縫合補(bǔ)片在Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 行Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者，試驗(yàn)組采用自固定補(bǔ)片，對(duì)照組采用普通縫合補(bǔ)片；⑵ 對(duì)比分析兩組結(jié)局指標(biāo)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；⑶ 語(yǔ)種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 其他腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、其他開放術(shù)式以及不相關(guān)術(shù)式的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；⑵ 病例報(bào)告、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述類文章、評(píng)論、專家經(jīng)驗(yàn)以及非對(duì)照類試驗(yàn)；⑶ 資料信息不完整等不利于獲取數(shù)據(jù)者；⑷ 同一研究中心或同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索的英文數(shù)據(jù)庫(kù)有Cochrane library、PubMed、Ovid、Web of Science，最后檢索時(shí)間為2019年1月31日。中文檢索詞：開放腹股溝疝、無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)、李金斯坦修補(bǔ)術(shù)；自固定補(bǔ)片、縫合補(bǔ)片。英文檢索詞：ProGrip、Self-Fixating、Sutureless、Self-Gripping、Self-Adhesive、Autoadhesiv、Sutured、Fixation、Fixed、Lichtenstein、Inguinal Hernia Repair、Inguinal Hernioplasty、Groin Hernia Repair。根據(jù)檢索得到的文獻(xiàn)追溯其參考文獻(xiàn)一并檢索，以提高文獻(xiàn)查全率。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

對(duì)初始獲取的文獻(xiàn)首先閱讀標(biāo)題和摘要，然后通過(guò)閱讀全文篩選納入符合的研究。通過(guò)對(duì)符合要求研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選。本研究中由2名研究者背靠背獨(dú)立進(jìn)行，并通過(guò)對(duì)比討論解決分歧，存在不一致的地方由第3位研究者做出決定。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取資料包括：第一作者及發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)量、隨訪時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥如腹股溝區(qū)慢性疼痛、疝復(fù)發(fā)、切口感染、血腫和血清腫術(shù)區(qū)異物感、手術(shù)時(shí)間等。其中主要結(jié)局指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)、急慢性疼痛、切口感染；次要結(jié)局指標(biāo)包括：異物感、血腫、血清腫。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析及偏倚評(píng)價(jià)

所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的執(zhí)行均按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)關(guān)于系統(tǒng)綜述的干預(yù)性版本5.1的Cochrane手冊(cè)來(lái)完成[8]。條目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隱藏分配、對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)施盲法、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)施盲法、不完整性結(jié)果數(shù)據(jù)、選擇性結(jié)果報(bào)告及其他偏倚。每一條目被分為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚、不確定風(fēng)險(xiǎn)偏倚和高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3版本軟件對(duì)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量和二分類變量分別以均差（mean difference，MD）和相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）作為合并效應(yīng)量，以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析通過(guò)對(duì)合并的MD值和RR值以及I2值和Z值進(jìn)行計(jì)算。若各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%）則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若存在明顯異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%）則分析其異質(zhì)性的來(lái)源并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所有試驗(yàn)的異質(zhì)性均通過(guò)Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量來(lái)檢驗(yàn)。所有試驗(yàn)均取雙尾概率，結(jié)局指標(biāo)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索，最終有14項(xiàng)RCT[5-6,9-20]被納入本Meta分析中。共包含3 904例患者，其中自固定補(bǔ)片組1 930例，縫合補(bǔ)片組1 974例。文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果Figure 1 Process and result of literature screening

2.2 納入研究的基本特征和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

14篇RCT發(fā)表于2010年—2018年，來(lái)源于德國(guó)[9]、芬蘭[10-11,14,20]、丹麥[12]、希臘[13]、英國(guó)[5]、西班牙[6]、意大利[15]、香港[16]、愛沙尼亞[18]、荷蘭[17,19]等國(guó)家和地區(qū)。所有RCT的特征見表1。

隨機(jī)序列的產(chǎn)生方面，僅有1項(xiàng)RCT[13]中隨機(jī)方法未知，其余均為計(jì)算機(jī)或密閉信封隨機(jī)產(chǎn)生。各項(xiàng)RCT在隱藏分配方面均無(wú)偏倚產(chǎn)生。對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)施盲法方面，有3項(xiàng)RCT[6,13,20]未采用盲法，2項(xiàng)RCT[5,18]僅采用單盲。對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)施盲法方面，有5項(xiàng)RCT[5-6,13,15,20]存在偏倚。各項(xiàng)RCT在不完整性結(jié)果數(shù)據(jù)方面均無(wú)偏倚產(chǎn)生。選擇性結(jié)果報(bào)告方面，僅有1項(xiàng)RCT[13]存在偏倚。納入RCT的所有類型偏倚評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表Figure 2 Risk of bias table for the RCTs

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間納入的14篇RCT有6篇[5-6,13-14,16-17]（1 569例患者）對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比分析。各研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=87%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（MD=-5.31，95% CI=-8.11～-2.51，P=0.000 2）（圖3）。

2.3.2 術(shù)后切口感染有6篇RCT[5,10-11,13,15,17]（2 330例患者）對(duì)兩組患者的術(shù)后切口感染情況進(jìn)行了對(duì)比分析。各研究之 間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的切口感染發(fā)生率明顯降低（RR=0.46，95% CI= 0.26～0.81，P=0.007）（圖4）。

2.3.3 術(shù)后慢性腹股溝疼痛有5篇RCT[10,12-13,16,18]（968例患者）描述了術(shù)后慢性腹股溝疼痛發(fā)生率。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.35，I2=9%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的術(shù)后慢性腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.88，95% CI= 0.61～1.29，P=0.52）（圖5）。

圖3 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組手術(shù)時(shí)間比較Figure 3 Comparison of the operative times between self-gripping mesh group and sutured mesh group

圖4 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后切口感染發(fā)生率比較Figure 4 Comparison of wound infection rates between self-gripping mesh group and sutured mesh group

圖5 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后慢性腹股溝疼痛發(fā)生率比較Figure 5 Comparison of incidence of chronic groin pain after operation between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.4 術(shù)后血腫有8篇RCT[5,9-10,11,13-15,17]（2 455例患者）描述了術(shù)后血腫的發(fā)生率。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.46，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的術(shù)后血腫發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.99，95% CI=0.67～1.47，P=0.97）（圖6）。

圖6 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后血腫發(fā)生率比較Figure 6 Comparison of incidence of postoperative hematoma between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.5 術(shù)后血清腫有6篇RCT[5,11,13,15-17]（1 602例患者）描述了術(shù)后血清腫的發(fā)生率。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.75，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的術(shù)后血清腫發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.98，95% CI=0.65～1.46，P=0.90）（圖7）。

圖7 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后血清腫發(fā)生率比較Figure 7 Comparison of incidence of postoperative seroma between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.6 術(shù)后疝復(fù)發(fā)有10篇RCT[6,10,12-15,17-20]（2 950例患者）描述了術(shù)后疝復(fù)發(fā)的情況。各研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.54，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型?？傮wMeta分析結(jié)果示，自固定補(bǔ)片組的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯升高（RR=1.67，95% CI= 1.12～2.48，P=0.01）。由于術(shù)后不同時(shí)間的復(fù)發(fā)率不同，對(duì)其進(jìn)行了亞組分析，分為術(shù)后1、2、3年3個(gè)亞組。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組術(shù)后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率明顯升高（RR=1.93，95% CI=1.04～3.56，P=0.04）。而術(shù)后2、3年復(fù)發(fā)率兩組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異（RR=1.34，95% CI=0.66～2.70，P=0.42；RR=1.71，95% CI=0.79～3.72，P=0.18）（圖8）。

圖8 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后不同時(shí)間疝復(fù)發(fā)率比較Figure 8 Comparison of hernia recurrence rates on different postoperative times between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.3.7 術(shù)區(qū)異物感有3篇RCT[14,17-18]（884例患者）描述了術(shù)區(qū)異物感情況。各研究之間存在異質(zhì)性（P=0.13，I2=51%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片組的術(shù)區(qū)異物感發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（RR=0.94，95% CI=0.66～1.34，P=0.73）（圖9）。

圖9 自固定補(bǔ)片組和縫合補(bǔ)片組術(shù)后術(shù)區(qū)異物感比較Figure 9 Comparison of incidence of postoperative foreign body sensation in the operation area between self-gripping mesh group and sutured mesh group

2.4 發(fā)表偏倚

由于本文納入的研究數(shù)量相對(duì)偏少，考慮其產(chǎn)生的漏斗圖參考價(jià)值和實(shí)際意義不大，未對(duì)其進(jìn)行倒漏斗圖分析及發(fā)表偏倚分析。

3 討 論

相關(guān)證據(jù)表明，使用修補(bǔ)材料行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為現(xiàn)階段具有共識(shí)的首選方法[21]。自固定補(bǔ)片是一種新型、低密度、大網(wǎng)孔補(bǔ)片，具有部分可吸收和自固定的特性。Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因與多種因素有關(guān)，包括使用補(bǔ)片材料的類型、術(shù)中對(duì)腹股溝區(qū)神經(jīng)的保護(hù)措施、補(bǔ)片的縫線固定、補(bǔ)片炎癥反應(yīng)等。目前有關(guān)比較自固定補(bǔ)片與縫合補(bǔ)片在Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)后效果研究的結(jié)論尚不一致[7,12,22]。從國(guó)內(nèi)外的專家共識(shí)方面看，雖然自固定補(bǔ)片已受到提倡，仍建議持謹(jǐn)慎態(tài)度。本研究搜索了國(guó)內(nèi)外發(fā)表的Lichtenstein術(shù)式自固定補(bǔ)片組與縫合補(bǔ)片組的RCT研究，對(duì)兩種手術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較分析。

本Meta分析顯示，使用自固定補(bǔ)片可明顯降低手術(shù)時(shí)間。原因可能是減少了縫合固定補(bǔ)片的時(shí)間。其他一些關(guān)于比較Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)使用自固定補(bǔ)片與縫合補(bǔ)片效果的報(bào)道也顯示了類似的結(jié)果[7,12,22-24]。此外，自固定補(bǔ)片組術(shù)后切口感染發(fā)生率較低可能得益于手術(shù)時(shí)術(shù)野暴露時(shí)間的縮短。本Meta分析中以Kingsnorth等[11]、Sanders等[5]研究為代表的RCT表明，與縫合補(bǔ)片組相比，自固定補(bǔ)片能夠降低術(shù)后切口感染發(fā)生率。另有研究[25]表明，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后切口感染與多種因素有關(guān)，包括性別，疝類型，手術(shù)技巧及補(bǔ)片類型。國(guó)內(nèi)Li等[26]研究表明手術(shù)時(shí)間縮短帶來(lái)的補(bǔ)片暴露時(shí)間相應(yīng)縮短可能是引起術(shù)后切口感染發(fā)生率下降的原因。因此，從降低術(shù)后切口感染的角度來(lái)考慮，筆者更加傾向于使用自固定補(bǔ)片。由于自固定補(bǔ)片價(jià)格相對(duì)較貴，關(guān)于使用自固定補(bǔ)片的成本效用分析結(jié)果尚需進(jìn)一步研究。

由于補(bǔ)片在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的引入，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率已下降至1%以下。術(shù)后腹股溝慢性疼痛已經(jīng)成為影響患者生活質(zhì)量的主要因素。目前普遍認(rèn)為補(bǔ)片的排異、以及手術(shù)操作中對(duì)疼痛三角的分離和刺激是術(shù)后疼痛的主要原因之一，而補(bǔ)片類型的選擇及其固定技術(shù)的不同與術(shù)后疼痛的發(fā)生可能有密切的關(guān)系。本Meta分析中5項(xiàng)RCT[10,12-13,16,18]比較了術(shù)后腹股溝慢性疼痛的發(fā)生率，合并分析結(jié)果表明兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中一方面原因可能是術(shù)中對(duì)腹股溝神經(jīng)的辨認(rèn)和保留降低了縫合補(bǔ)片組神經(jīng)卡壓和圈套的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面原因可能是自固定補(bǔ)片組采用了可能導(dǎo)致疼痛發(fā)生的將補(bǔ)片縫合至恥骨結(jié)節(jié)表面的方法。

自固定補(bǔ)片的聚乳酸微鉤一般能夠提供12個(gè)月的抓捕固定能力，12個(gè)月后這些微鉤將被吸收，本研究納入的14篇文章里，有10篇關(guān)于疝復(fù)發(fā)的文章。剔除術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間的影響因素來(lái)看，自固定補(bǔ)片組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著高于縫合補(bǔ)片組。但由于術(shù)后不同時(shí)間的復(fù)發(fā)率不同，我們對(duì)其進(jìn)行了術(shù)后不同時(shí)間的亞組分析，結(jié)果顯示，自固定補(bǔ)片組在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯高于縫合補(bǔ)片組方面，而在術(shù)后2、3年兩組復(fù)發(fā)率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這似乎提示自固定補(bǔ)片在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)（如1年）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于縫合補(bǔ)片，而隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。因此通過(guò)結(jié)論來(lái)思考，術(shù)中對(duì)自固定補(bǔ)片聚乳酸微鉤的損傷（如術(shù)中分離范圍不充分導(dǎo)致補(bǔ)片反復(fù)放置等因素）以及術(shù)后早期不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或生活習(xí)慣等因素是復(fù)發(fā)率高的可能原因，因此筆者認(rèn)為通過(guò)改變手術(shù)細(xì)節(jié)（如反復(fù)放置補(bǔ)片后做一些恰當(dāng)?shù)目p合固定等）或規(guī)范術(shù)后管理措施是預(yù)防復(fù)發(fā)的有效措施。此外，應(yīng)用自固定補(bǔ)片術(shù)后1年內(nèi)免于復(fù)發(fā)的患者，其1年后的復(fù)發(fā)率與需要縫合的補(bǔ)片幾乎相當(dāng)。

本Meta分析的優(yōu)勢(shì)：綜合了目前關(guān)于自固定補(bǔ)片與縫合補(bǔ)片在Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)術(shù)后效果比較的證據(jù)等級(jí)較高的RCT研究報(bào)道，結(jié)果可能為臨床工作提供參考。然而此篇Meta分析存在以下不足，首先，各組研究間麻醉方式的不同、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技能的不同、術(shù)中對(duì)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)股支的辨認(rèn)和保留未做出充分的評(píng)估等客觀因素使得研究中存在不可避免的異質(zhì)性。其次，納入研究的部分病例[9,13,16]數(shù)量較少，這在一定程度上影響了結(jié)論的可靠性。在納入的文獻(xiàn)中, 對(duì)術(shù)后結(jié)局指標(biāo)的隨訪時(shí)間的不一致也可能導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生。此外，納入的文獻(xiàn)中關(guān)于長(zhǎng)期（如3～5年以上）預(yù)后方面的數(shù)據(jù)報(bào)道較少,無(wú)法對(duì)比兩種術(shù)式的長(zhǎng)期效果，仍需以后的研究加以比較。最后，從本Meta分析結(jié)果中可以看出手術(shù)時(shí)間、術(shù)后異物感等異質(zhì)性較高，筆者認(rèn)為這可能與不同國(guó)家、地區(qū)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平以及補(bǔ)片材質(zhì)的不同等因素有關(guān)。

綜上所述，Lichtenstein術(shù)式使用自固定補(bǔ)片在縮短手術(shù)時(shí)間以及減少切口感染發(fā)生率存在優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛、血腫、血清腫以及異物感等其他并發(fā)癥發(fā)生方面沒有體現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，筆者認(rèn)為，在不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)以及切口感染風(fēng)險(xiǎn)高的病例應(yīng)用自固定補(bǔ)片有一定優(yōu)勢(shì)，然而由于納入文獻(xiàn)數(shù)目及質(zhì)量有限，這一結(jié)果需大量高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證。