李曉明 牟海德 萬志渝 魯勇國

（廣元市中心醫(yī)院胸心外科 四川 廣元 628000）

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷形成的先天性胸壁畸形，小兒患病率達(dá)0.3%[1],嚴(yán)重的會引起心肺功能障礙，對生命構(gòu)成威脅。目前有效治療方法仍是手術(shù)矯正，傳統(tǒng)手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，改良的胸骨抬舉術(shù)（Ravitch術(shù)）減少手術(shù)創(chuàng)傷，治療效果好[2]，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，NUSSN手術(shù)逐漸普及，其矯正效果顯著，創(chuàng)傷更小，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月-2016年10月60例5～13歲的手術(shù)治療的漏斗胸患兒，術(shù)前檢查均符合漏斗胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均呈對稱型，漏斗容積在30～60ml之間。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為研究組（微創(chuàng)NUSS）和對照組（改良Ravitch），各30例。研究組男性21例，女性9例，年齡5～12歲，漏斗胸指數(shù)為0.20～0.41；對照組男性20例，女性10例，年齡5～12歲，漏斗胸指數(shù)為0.21～0.42；兩組患兒在年齡、性別、漏斗胸指數(shù)等方面比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)NUSS操作：平臥位，背部墊一薄枕，雙上肢伸平外展900，在胸骨凹陷最低點(diǎn)進(jìn)行水平標(biāo)記，在兩側(cè)腋中線位置各切開一個(gè)1.5～2.0cm左右的切口，然后根據(jù)胸骨凹陷程度塑形矯形板，引導(dǎo)器自胸骨后繞過縱膈，將塑形后矯形板連接至引導(dǎo)器上，引導(dǎo)矯形鋼板穿過胸骨后方，將矯形鋼板旋轉(zhuǎn)1800，拱面朝上將胸骨及胸壁撐起至預(yù)定形狀，單側(cè)或雙側(cè)固定器固定保持穩(wěn)定，術(shù)后1～2天可根據(jù)情況下床適當(dāng)活動，避免劇烈活動，術(shù)后一周左右出院，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后2年或2年半左右手術(shù)取出鋼板。改良Ravitch操作：在胸壁最凹陷處，切5～8cm左右的橫形切口，游離顯露畸形的肋軟骨至骨軟骨交界處，剝離軟骨膜，切除全部畸形肋軟骨，切除劍突，在切除的最高位肋軟骨平面以下，橫行楔形截骨，保留骨膜及肋間肌束，在第5前肋水平，用克氏針橫穿胸骨，克氏針呈弓狀彎曲，保持弓背向前，根據(jù)需抬高的程度決定弓狀彎度，克氏針調(diào)整好后固定于兩克氏針側(cè)胸的前肋，胸骨后置引流管，皮下放橡皮片引流1～3天，術(shù)后10天左右出院，克氏針于術(shù)后1～2年取出。

2.結(jié)果

2.1 兩組患兒圍手術(shù)期情況比較

研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下床活動、住院時(shí)間均短于對照組，切口長度少于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表。

表 兩組患兒圍手術(shù)期情況比較（±s）

表 兩組患兒圍手術(shù)期情況比較（±s）

下地活動時(shí)間（d）對照組 30 89.25±16.32 30.12±15.10 8.22±2.54 29.73±9.66 9.53±0.94 3.24±0.81研究組 30 17.62±12.81 5.62±12.48 2.56±0.45 9.72±13.54 5.79±0.83 1.18±0.66組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm） 引流量（ml）住院時(shí)間（d）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后發(fā)生氣胸、皮下氣腫、胸膜刺激征、胸腔積液、肺炎、支撐物移位或裂開等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后療效比較

兩組患兒1年內(nèi)、1～3年療效滿意度情況較相近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.討論

從傳統(tǒng)的肋骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)到NUSS手術(shù)，漏斗胸的治療經(jīng)歷了一場脫胎換骨的革命，大量的患者得到好的治療，NUSS手術(shù)有兩個(gè)基本點(diǎn)：一是采用一個(gè)特殊的鋼板直接對胸壁凹陷進(jìn)行一次性塑形，二是不切除胸壁的結(jié)構(gòu)，與傳統(tǒng)的手術(shù)相比，優(yōu)點(diǎn)相當(dāng)明確，微創(chuàng)NUSS手術(shù)采用的支撐物為鈦合金鋼板，固定可靠，較少出現(xiàn)移位，無需切骨，通過雙側(cè)腋下鋼板支撐技術(shù)，將畸形胸骨撐起塑形，最大限度地恢復(fù)了胸廓的穩(wěn)定性和完整性。Racitch手術(shù)的特點(diǎn)是切除所有變形的肋軟骨和軟骨膜，大范圍的切除肋軟骨會導(dǎo)致胸骨的骨骺和血運(yùn)的損傷，在一定程度上會對胸骨的生長造成影響，致使胸廓發(fā)育異常，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。

由于NUSS手術(shù)操作方式的限制，至少以下情況不適宜NUSS手術(shù)：其一，過于低齡患兒；其二，合并其他畸形；其三，畸形過于復(fù)雜。NUSS手術(shù)是根據(jù)杠桿原理進(jìn)行矯正，最重要的因素包括兩個(gè)方面，即杠桿和支點(diǎn)，NUSS手術(shù)中，杠桿主要是鋼板，支點(diǎn)主要是胸壁凹陷外圍的骨性結(jié)構(gòu)，但是，低齡的患兒無法提供杠桿工作的基本條件，由于肋骨骨化程度低，支點(diǎn)柔軟，當(dāng)鋼板翻轉(zhuǎn)并放置于肋骨表面，肋骨被壓向深部，不但會降低支點(diǎn)高度，也會改變支點(diǎn)的位置，另外低齡患兒胸廓發(fā)育迅速，鋼板自身對胸壁的約束，容易造成新的畸形，使得低齡患兒無法接受NUSS手術(shù)，傳統(tǒng)的肋骨翻轉(zhuǎn)手術(shù)以及改良Racitch手術(shù)仍是適合低齡患兒治療。

研究結(jié)果顯示，適齡單純的漏斗胸患兒NUSS手術(shù)時(shí)，切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、術(shù)后下床活動時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，對患兒的創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，值得在臨床上推廣應(yīng)用。