侯曉林 黃久榮

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院心內(nèi)科 四川 成都 610072）

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF) 是左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常或接近正常的心力衰竭，多見(jiàn)于老年人、女性、長(zhǎng)期高血壓病史或伴有肥胖、心房顫動(dòng)等患者，目前認(rèn)為其發(fā)病率占心力衰竭總數(shù)的 40%～70%[1]。與射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭不同，其病理生理機(jī)制更復(fù)雜，至今尚不明確。多數(shù)研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制為左室舒張期主動(dòng)松弛功能障礙、室壁僵硬度增加，由此造成左心室舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高[2]。國(guó)際指南公認(rèn)HFpEF 的治療缺乏證據(jù)，現(xiàn)有針對(duì)心力衰竭的治療措施并不能降低HFpEF的發(fā)病率與死亡率。曲美他嗪明顯促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生，另外還可以減低心臟工作負(fù)荷，對(duì)降低心力衰竭病人的心肌能量負(fù)荷有明顯效果[3]。但目前關(guān)于曲美他嗪對(duì)HFpEF的療效以及炎癥因子影響報(bào)道較少，因此，本研究對(duì)此進(jìn)行了觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月-2018年3月HFpEF患者64例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；心功能分級(jí)為Ⅱ~Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜性心臟病、先天性心臟病及肺源性心臟病者；（2）嚴(yán)重腎、肝功能不全者；（3）合并惡性腫瘤；（4）治療依從性較差，不能堅(jiān)持治療者。其中男34例，女30例，年齡(65.8±12.2)歲。以隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組與對(duì)照組各32例，兩組一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 對(duì)照組：常規(guī)給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、?-受體阻滯劑治療。觀察組同時(shí)聯(lián)合使用曲美他嗪（商品名：萬(wàn)爽力，施維雅公司）30mg tid。兩組的療程均為3個(gè)月。

1.2.2 炎癥因子檢測(cè) 分別于入院后次日早晨及治療3月時(shí)，采集空腹靜脈血4ml，5000r/min離心20min，待標(biāo)本分離完成后，-20℃保存。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)hs-CRP水平。應(yīng)用ELISA方法檢測(cè)IL-1和IL-6水平，操作按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，利用酶標(biāo)光度計(jì)讀取檢測(cè)結(jié)果。

1.2.3 心臟彩色多普勒檢查 分別于治療前以及治療3月后使用Philips iE Elite彩色超聲診斷儀，由專人對(duì)患者進(jìn)行心臟彩色多普勒檢查，患者取左側(cè)臥位，分別對(duì)四腔心切面、左右心室流出道切面、左心室長(zhǎng)軸切面、三血管切面、主動(dòng)脈弓以及動(dòng)脈導(dǎo)管弓等大動(dòng)脈短軸的多個(gè)切面進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量二尖瓣血流頻譜E峰、A峰及E/A。

1.3 療效評(píng)價(jià)

顯效：心功能分級(jí)改善 2級(jí)以上；（2）有效：心功能分級(jí)改善1 級(jí)；（3）無(wú)效：心功能無(wú)改善或加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 療效比較

兩組均完成隨訪。觀察組的總有效率（87.5%）優(yōu)于對(duì)照組（65.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.267，P＜0.05）。

表2 兩組療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

兩組hs-CRP比較治療前后無(wú)顯著差異。治療后，觀察組IL-1、IL-6均低于治療前，對(duì)照組IL-6低于治療前，且觀察組治療后的IL-1、IL-6較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組治療前后的 LVEF及LVEDD無(wú)顯著差異 (P＞0.05)。治療后，兩組E、A及E/A均較治療前改善，且觀察組E、E/A改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較

3.討論

隨著人口的老齡化的發(fā)展，HFpEF 在全部心力衰竭中所占比例逐年升高，約以每年1%的速度遞增[5]。

但是，無(wú)論藥物治療還是器械治療方面，目前HFPEF尚缺乏特別有效治療方法，未發(fā)現(xiàn)特效藥物可逆轉(zhuǎn)的心臟重構(gòu)進(jìn)程，能夠確切有效地改善患者的預(yù)后。臨床工作的首要重點(diǎn)仍是預(yù)防、控制多種影響左室舒張功能的危險(xiǎn)因素，如：將合并高血壓者的血壓控制在130/80mmHg以下；控制水鈉攝入；肥胖患者減輕體重；控制房顫患者快速的心室率；應(yīng)用利尿劑治療容量負(fù)荷過(guò)重；必要時(shí)考慮行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)治療心肌缺血等，加強(qiáng)從源頭早期干預(yù)，防治共病，避免出現(xiàn)血壓升高、心律不齊等癥狀[6]。

由于HFpEF發(fā)病機(jī)制尚不明確，影響對(duì)其治療方案的制定，因此深入研究HFpEF患者的病理生理機(jī)制顯得尤為重要。既往研究表明，在心力衰竭的發(fā)病過(guò)程中，炎癥因子可通過(guò)引起心室重塑、促使心室肥厚，心肌凋亡、纖維化等多種途徑，參與心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，進(jìn)而影響患者的預(yù)后[7]。其中，hs-CRP是慢性心力衰竭預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以作為監(jiān)測(cè)治療效果的標(biāo)記物[8]，IL-1和干擾素均可誘導(dǎo)IL-6生成，后者是炎癥反應(yīng)急性時(shí)相的重要炎癥介質(zhì)，其與受體聯(lián)合后可分泌抗體、促血細(xì)胞生成、血小板生成，參與炎癥反應(yīng)等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪治療可以降低HFpEF患者炎癥因子水平，提示炎癥因子亦有可能參與了HFpEF的發(fā)病過(guò)程[3]。

心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用，曲美他嗪可改善患者心肌能量代謝，增加心肌細(xì)胞對(duì)氧的利用，從而改善心臟功能。既往主要用于冠心病的治療。近年研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪可以增加慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，降低心力衰竭分級(jí)，改善缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭患者的LVEF，改善臨床癥狀和心臟功能，降低不良心血管事件發(fā)生率及再入院率，降低總體死亡率[10]。且可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子的水平改善心力衰竭的預(yù)后[11]。研究證實(shí)HFpEF亦可能合并存在收縮功能異常，有些研究認(rèn)為L(zhǎng)VEF下降的程度可以用來(lái)評(píng)估HFpEF預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，曲美他嗪可抑制HFpEF患者炎癥因子的過(guò)度激活，改善其心功能。但是樣本量較少，且對(duì)于其治療HFpEF的確切機(jī)制尚有待進(jìn)一步的研究進(jìn)行驗(yàn)證和深入探討。