佘明杰，徐永建，張佩君，付強(qiáng)，盧偉，劉小虎

（安徽省亳州市人民醫(yī)院 普通外科，安徽 亳州 236800）

腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）自1996年第1例報(bào)道以來(lái)，逐漸成為普外科屆公認(rèn)的胰體尾部腫塊切除的主要手術(shù)方式，并廣泛地應(yīng)用于包括診斷性腹腔鏡探查、胰十二指腸切除及胰體尾切除等診療中[1]。由于其操作難度不高，在多種良性及低度惡性的疾病中均有廣泛的應(yīng)用[2]。解剖學(xué)顯示，脾與胰臟的體尾部聯(lián)系甚密，兩者往往被視為同一個(gè)解剖單元，在進(jìn)行胰體尾部切除時(shí)往往將脾臟亦隨之切除[3]。隨著人類對(duì)脾的功能認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，保留脾臟，避免無(wú)辜性脾切除成為了醫(yī)師與患者的共同訴求[4]。然而由于胰體尾處器官之間解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管關(guān)系密切，給操作帶來(lái)了較大的難度[5-6]。為探討保脾的腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）的療效及應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)本院進(jìn)行的LSPDP與行脾切除的腹腔鏡胰體尾整塊切除術(shù)（laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS）的患者資料進(jìn)行了比較研究，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年8月—2018年8月間21例良性及交界性胰體尾腫瘤行LDP的患者資料，其中12例行LSPDP，9例行LDPS。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫塊最大徑及組織學(xué)診斷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受吸入性全身麻醉，并采取頭高腳低大字右傾臥位，左側(cè)可適當(dāng)墊高使胰腺充分抬高。于臍下作一約10 mm的切口，向其中插入套管并充入CO2建立氣腹，氣腹壓約13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），向其中置入30°腹腔鏡。于平臍的水平線與左右鎖骨中線的交點(diǎn)偏上方分別作12 mm的切口，在右側(cè)鎖骨中線肋緣下作5 mm切口，劍突下4 cm處作5 mm切口。根據(jù)術(shù)中操作的暴露需要，經(jīng)由12 mm套管插入腹腔鏡或作為主操作口，隨后對(duì)腹膜表面及各臟器的表面情況進(jìn)行探查，確認(rèn)腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移征象。將大網(wǎng)膜塞入左肝下方，利用超聲刀聯(lián)合Ligsure打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶及脾結(jié)腸韌帶，理清胰腺及病灶的位置或毗鄰關(guān)系。LDPS組：胰腺完全顯露后進(jìn)行胰體尾＋脾切除術(shù)。打開(kāi)位于胰腺上下緣的后腹膜，暴露位于腸系膜上靜脈左側(cè)的脾動(dòng)靜脈，將血管進(jìn)行結(jié)扎后切斷。應(yīng)用無(wú)損鉗夾起胰腺組織，應(yīng)用超聲刀將胰腺后方組織分離，置入Endo-GIA將胰腺橫斷，并分離胰腺與脾臟之間及胰腺遠(yuǎn)端后方的組織及韌帶，充分游離胰體尾部并分離，最后放入標(biāo)本袋取出。LSPDP組：將脾動(dòng)靜脈及胰腺分支血管充分暴露，應(yīng)用超聲刀凝斷血管使得胰腺與脾臟血管之間的血供關(guān)系斷開(kāi)，完全分離，但當(dāng)脾動(dòng)脈難以保留，可采用Warshaw保留脾。再將胰腺應(yīng)用Endo-GIA進(jìn)行切除，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)袋取出。將患者創(chuàng)面止血后放置引流管于胰腺殘端，自左下的操作孔中取出并固定（圖1）。

表1 兩組患者基線資料對(duì)比Table1 Comparison of the general information of the groups of patients

圖1 LSPDP術(shù)中照片 A：腹腔鏡下游離胰腺腫瘤下緣和十二指腸間隙；B：絲線牽拉保護(hù)脾動(dòng)脈主干；C：Endo-GIA斷離胰腺；D：完整保護(hù)脾動(dòng)脈主干；E：Porlene線縫合胰腺殘端Figure1 Intraoperative views of LSPDP A: Laparoscopic dissociation of the space between the inferior margin of the tumor and the duodenum; B: Protection of the main trunk of the splenic artery by lifting it with a thread; C: Division of the pancreas by Endo-GIA;D: Full protection of the main trunk of the splenic artery; E: Suture of the pancreatic stump with Porlene

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)后病理及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：兩組患者的病理診斷、血液白細(xì)胞和血小板水平等。隨訪及并發(fā)癥：患者在出院后均接受為期1～36個(gè)月的電話或復(fù)診隨訪，記錄所有患者在住院期間或出院后的胰瘺、切口感染、腹腔積膿、假性囊腫等并發(fā)癥。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后≥3 d，引流液≥10 mL/d，引流液中淀粉酶濃度≥375 U/L或影像學(xué)檢查可見(jiàn)腹部積液，穿刺檢查其淀粉酶濃度≥375 U/L，持續(xù)≥3 d。腹腔感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后發(fā)熱≥3 d，體溫≥38℃，血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞升高，影像學(xué)檢查可見(jiàn)腹腔內(nèi)局部病灶，引流液或穿刺液培養(yǎng)出細(xì)菌或真菌。假性囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：上腹部持續(xù)疼痛，飽脹不適，右上腹囊性包塊，B超或CT可進(jìn)一步確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)頻數(shù)＜1時(shí)采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。LDPS組有1例術(shù)中輸血，LSPDP組則有2例術(shù)中輸血，兩組術(shù)中輸血例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的對(duì)比Table2 Comparison of the perioperative variables between the two groups of patients

2.2 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組患者術(shù)后1、7 d的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平，術(shù)后1、3 d的腹水淀粉酶水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而術(shù)后2周和3個(gè)月的血小板水平，LDPS組明顯高于LSPDP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

LDPS組術(shù)后發(fā)生胰瘺1例（11.11%），切口感染2例（22.22%），腹腔積膿1例（11.11%），假性囊腫2例（22.22%）；LSPDP組分別為生胰瘺1例（8.33%），切口感染3例（25.00%），腹腔積膿1例（8.33%），假性囊腫3例，兩組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）；所有并發(fā)癥均在對(duì)癥治療后2～8周恢復(fù)。

表3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table3 Comparison of the variables of laboratory tests between the two groups of patients (±s)

表3 兩組患者術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）Table3 Comparison of the variables of laboratory tests between the two groups of patients (±s)

項(xiàng)目 LDPS組（n=9）LSPDP組（n=12） t P白細(xì)胞（×109個(gè)/L）術(shù)后1 d 12.01±3.53 13.26±4.21 0.720 0.487術(shù)后7 d 9.76±2.15 9.87±2.53 0.105 0.918中性粒細(xì)胞（%）術(shù)后1 d 83.67±8.32 85.06±7.73 0.395 0.701術(shù)后7 d 79.74±4.69 81.02±5.04 0.593 0.565血小板（×109個(gè)/L）術(shù)后2周 412.54±110.35194.62±78.25 8.241 0.000術(shù)后3個(gè)月 357.13±109.24169.24±81.98 4.513 0.001腹水淀粉酶（U/L）術(shù)后1 d 479.24±53.33 489.24±28.55 0.555 0.590術(shù)后3 d 145.27±27.24 158.53±19.39 1.306 0.218

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table4 Comparison of the postoperative complications between the two groups of patients [n (%)]

3 討 論

在腹部手術(shù)中，胰腺由于其位置較深，周?chē)鞴俳M織解剖關(guān)系復(fù)雜，因此在腹腔鏡下胰腺手術(shù)的進(jìn)展較其他的手術(shù)更為落后。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲刀、Endo-GIA和腹腔鏡超聲等儀器設(shè)備的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下的胰腺手術(shù)也呈現(xiàn)增多的趨勢(shì)[7-8]。但對(duì)于行胰腺手術(shù)是否保脾仍存在爭(zhēng)議：對(duì)比常規(guī)的胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，有研究認(rèn)為保留脾臟的術(shù)式對(duì)于術(shù)后的感染和患者的恢復(fù)均具有積極的意義[9-11]，但也有學(xué)者[12]認(rèn)為保脾手術(shù)增加了手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，一定程度增加了術(shù)后并發(fā)癥，再加上患者存在解剖異常、凝血功能異或手術(shù)操作失誤等容易發(fā)生難以控制的脾血管出血，不可避免的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[13-14]，因此應(yīng)聯(lián)合脾臟切除。

對(duì)于上述爭(zhēng)議，本研究納入了21例行LDP患者，其中12例行LSPDP，9例行LDPS。兩組的圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間和術(shù)中輸血等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但LSPDP組的手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，因?yàn)槠⒀艿慕馄饰恢幂^深，處理不便，因而需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行分離并處理。術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1、7 d的白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1、3 d的腹水淀粉酶水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后2周和3個(gè)月的血小板水平，LDPS組均顯著高于LSPDP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因在于脾臟作為免疫器官，除了可以起到抗感染和抗腫瘤的作用，還可降低術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞和血液系統(tǒng)疾病的發(fā)生率[15-16]。盡管有證據(jù)顯示，腹腔鏡對(duì)比其它手術(shù)途徑不會(huì)增加胰體尾切除后的胰瘺發(fā)生率[17-18]，但兩組術(shù)后均發(fā)生了胰瘺、切口感染、腹腔積膿和假性囊腫等并發(fā)癥，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且經(jīng)對(duì)癥治療均有不同程度地恢復(fù)。由此可見(jiàn)，本研究納入的21例患者為胰腺良性或交界性腫瘤，行LDPS和LSPDP的療效相當(dāng)，但LDPS可能影響凝血系統(tǒng)，術(shù)后需密切關(guān)注。

與LDPS不同，LSPDP術(shù)也存在難點(diǎn)或不足[19-25]：⑴ 脾血管處理是最為關(guān)鍵的步驟，保脾的術(shù)式有Kimura法和Warshaw法，前者可以將脾動(dòng)靜脈完整保留，但操作較為復(fù)雜，后者可簡(jiǎn)單離斷脾動(dòng)靜脈，但會(huì)增加術(shù)后的脾梗死及胃底食管靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)，除了個(gè)別案例采用Warshaw法，筆者本次主要選用Kimura法，避免術(shù)后再次出血。為縮短手術(shù)時(shí)間，盡快處理血管，在術(shù)前應(yīng)采用影像學(xué)檢查的方法，將患者胰臟腫瘤血管及周?chē)M織的排布及走行關(guān)系進(jìn)行分析，CT和MRI在術(shù)中進(jìn)行較大的操作如游離、夾閉較大的脾血管或靜脈穿支血管時(shí)具有引導(dǎo)的效果[14]。⑵ 術(shù)者進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度牽引血管和組織，為此可采用小紗條協(xié)助游離，并能在出血時(shí)起到壓迫止血的作用。⑶ 充分對(duì)大血管進(jìn)行預(yù)暴露可以有助于出血時(shí)的緊急處理。一旦出現(xiàn)出血，可以盡快吸凈積血，并將破口鉗夾住。再視破口大小選擇鈦夾固定或者縫線縫合。若暫時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確定位出血點(diǎn)，可以暫時(shí)應(yīng)用壓迫止血的方式，盡快切除標(biāo)本，待標(biāo)本切除后，暴露更多的視野并進(jìn)行止血。⑷ LSPDP主要用于良性病變，晚期患者腫瘤侵犯范圍廣，難以排除脾轉(zhuǎn)移的可能。

綜上所述，LDPS和LSPDP均可用于良性及低度惡性的胰體尾腫瘤，相對(duì)于LDPS，LSPDP在穩(wěn)定血小板方面有一定優(yōu)勢(shì)，但本研究納入病例較少且隨訪時(shí)間較短，仍需進(jìn)一步增大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。