劉娟 張艷 林霞

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院 廣東 廣州 510370）

低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱。在臨床上的主要用途為抗血栓治療，是常用的溶栓抗凝劑，具有抗血栓持久、安全性高的優(yōu)勢(shì)[1，2]。但盡管如此，也有其不良反應(yīng)，如皮下出血、肝素引起的血小板減少癥、過敏反應(yīng)等。我科自改良操作手法后，皮下注射低分子肝素并發(fā)皮下出血的發(fā)生率較前降低，現(xiàn)為總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，將皮下注射低分子肝素并發(fā)皮下出血的原因及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行分析探討，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月150例我科介入術(shù)后行低分子肝素皮下注射的患者作為分析對(duì)象，改良操作手法前后對(duì)照分析，常規(guī)手法為對(duì)照組，改良操作手法后為觀察組。對(duì)照組75例患者中有男性57例，女性18例；年齡為43～87歲，平均為（67.6±5.8）歲。觀察組75例患者中有男性59例，女性16例；年齡為36～90歲，平均為（65.8±5.2）歲。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施。

觀察組則給予改良后的護(hù)理干預(yù)，具體措施為：①部位選擇：腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)5cm范圍，且避開臍周2cm，左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm，并科學(xué)輪換注射部位，降低毛細(xì)血管的損傷率，從而減少皮下瘀斑的發(fā)生率[3]。②自制帶有刻度的橡膠手套：橡膠手套的左手食指指端外側(cè)由指尖往上畫出刻度1～6cm，6個(gè)刻度。③垂直進(jìn)針注射：患者取平臥屈膝位，常規(guī)消毒局部皮膚，注射前無需排盡空氣，針頭朝下，空氣彈至藥液上方；左手EC手法，左手食指為刻度尺測(cè)量皮膚皺褶高度，根據(jù)患者BMI指數(shù)（（即身體質(zhì)量指數(shù)，簡(jiǎn)稱體質(zhì)指數(shù)又稱體重，英文為Body Mass Index，簡(jiǎn)稱BMI），是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國(guó)際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)）捏起患者不同高度，BMI指數(shù)≤22捏起5～6cm，BMI指數(shù)＞22捏起3～4cm，右手持針自褶皺上方垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度需要根據(jù)皮下組織與脂肪厚度來決定，不能過深或過淺[4]；回抽無回血，推藥液（大于10秒）整個(gè)過程中應(yīng)維持皮膚褶皺狀態(tài)；注射完畢，停留10秒按進(jìn)針反方向拔針，這樣可以使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液。④按壓方法：注射低分子肝素后帶有刻度尺的左手食指垂直按壓拔針后的棉簽，按壓深度為1cm，時(shí)間：3min。按壓期間，不可揉擦，禁忌熱敷，以防血管擴(kuò)張，引起皮下出血。

1.3 觀察指標(biāo)

注射療程結(jié)束后觀察兩組患者皮下出血率，并分析總結(jié)其原因，根據(jù)出血面積評(píng)估淤點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫情況：出血面積直徑＜2mm為淤點(diǎn)，直徑3～5mm為紫癜，直徑＞5mm為瘀斑，皮膚片狀出血并伴有皮膚顯著隆起為血腫[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2值檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者皮下注射后并發(fā)皮下出血發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組皮下注射后并發(fā)皮下出血發(fā)生率為14.6%（11/75）和33.3%（25/75），觀察組出血發(fā)生率和總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮下出血情況發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 低分子肝素皮下注射并發(fā)皮下出血的原因分析

通過對(duì)36例出血患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，注射角度及深度不恰當(dāng)、按壓時(shí)間及力度不準(zhǔn)確、推注速度過快、針頭斜面帶入藥液是引起皮下出血的主要原因，見表2。

表2 低分子肝素皮下注射并發(fā)出血的原因分析

3.討論

通過分析發(fā)現(xiàn)，注射角度及深度不恰當(dāng)、按壓時(shí)間及力度不準(zhǔn)確、推注速度過快、針頭斜面帶入藥液是引起皮下出血的主要原因。①不恰當(dāng)?shù)淖⑸浣嵌燃吧疃葧?huì)增加皮下出血發(fā)生率。進(jìn)針過深，藥液進(jìn)入肌層可能引起肌層血腫，進(jìn)而形成硬結(jié)；進(jìn)針過淺會(huì)導(dǎo)致藥液附著在皮內(nèi)，從而引發(fā)皮下出血。②護(hù)士要根據(jù)患者BMI指數(shù)把握皮膚皺褶高度及進(jìn)針深度，垂直進(jìn)針，注射時(shí)應(yīng)深入脂肪層，保持皮膚皺褶狀態(tài)，且要盡可能減少捏起皺褶的高度誤差，保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷。垂直按壓拔針后的棉簽，培訓(xùn)護(hù)士提高按壓深度的準(zhǔn)確度，統(tǒng)一按壓深度為1cm，時(shí)間：5min。③推注速度過快致使皮下組織來不及吸收，此時(shí)低分子肝素濃度高，可能損傷患者的毛細(xì)血管，引起皮下出血。要加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士的操作水平，嚴(yán)格操作規(guī)范，推注藥液宜緩慢均勻。④針頭斜面帶入藥液，注射前避免排氣致使藥液溢出，覆于針頭表面，形成皮下出血。⑤妥善處理皮下出血，對(duì)于出現(xiàn)的皮下出血可立即冷敷，使毛細(xì)血管收縮，從而減輕局部滲血；皮下出血24h后，可以用四黃水蜜冷敷瘀血處，針口用薄膜敷料覆蓋，每天2次，有利于瘀血的消除。禁忌熱敷，理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。

綜上所述，規(guī)范低分子肝素皮下注射的流程，對(duì)患者實(shí)施改良后的護(hù)理干預(yù)，可降低出血發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量，適合于臨床護(hù)理開展。